Form Apoteker Pelayanan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :
Apoteker (SIPA) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kepala DPMPTSP Kota

Bandung
Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Apoteker dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh KFN.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai.
7. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Apoteker akan
berpraktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/
POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan SIPA yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPA).
13. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,
….……………………
Nama Lengkap
* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,…………………………
Pemohon,
Materai
….………………………………….
Nama Lengkap
KOP FASYANKES
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS

DISTRIBUSI / FASILITAS PRODUKSI *)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………
Jabatan : ….………………………...….……………………………………………
Nama Fasilitas Kefarmasian : ….………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telp/HP : ….…………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan
….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
KOP FASYANKES
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….………………………………………………………………………….
Jabatan : ….…………………………….……………………………………………
Nama Fasilitas Kefarmasian : ….………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ….………………………………………………………………………….
Telp/HP : ….………………………………………………………………………….
Dengan ini memberikan persetujuan pada :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….…………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STRA : ….…………………………………………………………………………….
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ….…………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ….…………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan
….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Apoteker di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang berlokasi di :

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.

2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. a. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan bagi yang telah memiliki.
b. Surat Keterangan Verifikasi Berkas Lengkap untuk pemohon izin baru.
4. Fotokopi SIPA yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPA).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,
...................................
Nama Lengkap
* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

Bahasa

Form Apoteker Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Form Apoteker Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Apoteker (SIPA) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kepala DPMPTSP Kota

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

1. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

Anda mungkin juga menyukai