SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Asriezza Geuthena Rahman

Tempat/Tgl : Kerinci/25 Januari 2003
Lahir
No. KTP/NIK : 1405022501030006/1405022409100261
KK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : JL. Pemda, Gg Ababil, Pangkalan Kerinci Kota,
Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau
No. Telepon/HP : 081266986193

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )