SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TIDAK BUTA WARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asriezza Geuthena Rahman
Tempat/Tanggal Lahir : Kerinci/25 Januari 2003
Nomor KTP : 1405022501030006
Alamat : JL.Pemda, Gg Ababil, Pangkalan Kerinci Kota, Kabupaten
Pelalawan, Provinsi Riau

Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Kementerian

Perhubungan Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki riwayat buta
warna baik parsial maupun total.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa surat pernyataan yang Saya tandatangani
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan
Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pangkalan Kerinci, tanggal 02 Mei 2022

Mengetahui Orang Tua Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(YENNI) (ASRIEZZA GEUTHENA RAHMAN)