Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10101201 - WARUNG KIARA

No Kunjungan: 101012010222P000778

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/10/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000391820771 Umur : 23 tahun 3 bulan 24 hari

NIK : 3202096410980004 Tanggal Pelayanan : 17/02/2022

Nama : IRA MARLINA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KEDUNG

Nomor HP : 08587282511

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IRA MARLINA

No telp yang dapat dihubungi:

14/03/2022 12:43:30