Formulir Klaim Pelayanan Primer

10101201 - WARUNG KIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101012010422P000816

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/09/1986

Nomor Kartu Peserta : 0003255920166 Umur : 35 tahun 7 bulan 11 hari
NIK : 3202094709860009 Tanggal Pelayanan : 18/04/2022
Nama : UTIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp. cigaok
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 94.00 cm IMT : 22.83 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxilin, paracetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
bayi : salep mata, vit k, hbo, spuit 1cc, umbilikal
ibu : handscoon, kassa, spuit 3cc, oksitsoin, cutgut,
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 18/04/2022 )-Tgl Pulang( 19/04/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ELA SOLEHA AMKeb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ELA SOLEHA AMKeb

25/04/2022 11:55:33