Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10101201 - WARUNG KIARA

No Kunjungan: 101012011121P001216

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/06/1997

Nomor Kartu Peserta : 0001777267168 Umur : 24 tahun 5 bulan 15 hari

NIK : 3202095006970005 Tanggal Pelayanan : 25/11/2021

Nama : RESA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CILANDAK

Nomor HP : 085723566195

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RESA

No telp yang dapat dihubungi:

29/11/2021 19:19:29