Formulir Klaim Pelayanan Primer

10101201 - WARUNG KIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101012011021P001070

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/06/1985

Nomor Kartu Peserta : 0002792193366 Umur : 36 tahun 4 bulan 13 hari
NIK : 3202095206850006 Tanggal Pelayanan : 25/10/2021
Nama : SUMYATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. TARISI 3/3
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 149 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 24.77 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amopxilin, paracetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
ibu : handscoon, kassa, spuit 3cc, oksitosin, cutgut
bayi : salep mata, vit k, hbo, spuit 1cc, umbilikal
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 25/10/2021 )-Tgl Pulang( 25/10/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ERNIDA WATI SIREGAR

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ERNIDA WATI SIREGAR

02/11/2021 06:27:25