Formulir Klaim Pelayanan Primer

10101201 - WARUNG KIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101012011121P000933

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/07/2001

Nomor Kartu Peserta : 0001668637282 Umur : 20 tahun 4 bulan 11 hari
NIK : 3202095107010005 Tanggal Pelayanan : 22/11/2021
Nama : LISTA NADA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BATULAYANG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 25.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxilin, paracetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
ibu : infus set, rl. abocath, handscoon, spuit 3cc, oksitosin, cutgut
bayi : salep mata, vit k, hbo, umbilikal, spuit 1cc
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh dokter ] : Tgl Persalinan( 22/11/2021 )-Tgl Pulang( 23/11/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : DARA PUTRI PARAMEDIKA

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DARA PUTRI PARAMEDIKA

24/11/2021 08:48:22