Formulir Klaim Pelayanan Primer

10101201 - WARUNG KIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101012011121P000829

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/07/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002962992857 Umur : 28 tahun 4 bulan 4 hari
NIK : 3202095307930006 Tanggal Pelayanan : 17/11/2021
Nama : YULIAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CISARUA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 68.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 27.94 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxilin, paracetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
ibu : handscoon, kassa, oksitosin, spuit 3cc, cutgut, kassa
bayi : salep mata, vit k,spuit 1cc, hbo, umbilikal
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/11/2021 )-Tgl Pulang( 17/11/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ELA SOLEHA AMKeb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ELA SOLEHA AMKeb

22/11/2021 06:37:27