LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

STROKE NON HEMORRAGIK

Disusun oleh:
dr. Arninta Rahma Khoirunnisa

Dokter Pendamping:
dr. Galih Dwi Endrianto

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM PATI

KABUPATEN PATI
2020
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Nomor Rekam Medik : 165xxx
Alamat : Jepat Lor 08/03 Tayu, Pati
Pekerjaan : Wiraswasta
Bangsal : 26-K261
Tanggal Masuk : 14 Maret 2020
Tanggal Keluar : 18 Maret 2020

Tn. A; Umur 42 tahun; wiraswasta; tanggal masuk 14 Maret 2020

Keluhan utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan

I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 hari SMRS pasien periksa ke IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi
kanan, onset mendadak. Pada sisi ekstremitas atas dan bawah kanan hanya bisa digeser.
Sebelumnya pasien mengeluh pelo. Pasien belum pernah mengeluh seperti ini. Pasien
belum pernah periksa ke dokter. pasien mengeluh pelo. Kelemahan anggota gerak muncul
saat tidak melakukan aktivitas. Keluhan lain seperti nyeri kepala disangkal, mual muntah
disangkal, riwayat hipertensi (+), trauma disangkal.

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+)
DM (-)
CHF (-)
GGK (-)
Asma (-)
TB paru (-)

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+)
DM (-)
CHF (-)
GGK (-)
Asma (-)
TB paru (-)

IV. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien menggunakan BPJS PBI.
 Riwayat Kebiasaan : merokok (-), makan sehari 3x, olahraga (-).

V. STATUS PASIEN
 Usia 42 tahun
 BB 70 kg
 TB 170 kg
 Keadaan umum : Composmentis, tampak baik
 IMT : 24,22 (Normoweight)
 Vital Sign : TD 160/90 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36.5, SaO2
97%

VI. PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS LOKALIS
Kepala : Mesocephale, alopesia
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, rhinorea (-/-)
Telinga : Bentuk normal, otorrhea (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), disartria (+)
Tenggorokan : Tonsil & faring Hiperemis (-), nyeri telan (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Kulit : Sianosis (-), kering (-), ptekie (-).

 THORAX
Pulmo

Inspeksi Anterior Posterior

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

tumor (-), inflamasi (-), spider nevi inflamasi (-), skloliosis (-), lordosis (-),
(-), Hemithorax D=S, retraksi sela iga kifosis (-), Hemithorax D=S
(-)

Dinamis Pergerakan Hemithorax kanan = kiri, Pergerakan Hemithorax kanan = kiri,

terlihat gerakan otot bantu nafas (-) terlihat terlihat gerakan otot bantu
nafas (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran
 ICS (-), Stem fremitus D-S sama ICS (-), Stem fremitus D –S sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler, ronchi Suara nafas dasar vesikuler, ronchi
basah halus (-) , wheezing (-) basah halus (-) , wheezing (-)

Kesan Pulmo dbn

Cor

Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V dari linea midclavicula sinistra, epigastric pulse (-), parasternal
pulse (-), sternal lift (-).

Perkusi
Batas atas ICS II linea sternal kiri
Pinggang ICS III linea parasternalis kiri
jantung
Batas kanan ICS V linea sternal kanan
Batas kiri ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula kiri

Aukultasi
Katup aorta S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup pulmonal S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup trikuspidal S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup mitral S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Kesan  Cor dbn

Abdomen
 Pemeriksaan Hasil

Inspeksi • Datar
• Sikatrik(-), striae(-), skuama(-) pelebaran vena (-), hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi • Peristaltic (+) Normal (12 x/ minutes)

• Bising pembuluh darah (-)

Perkusi • Suara timpani seluruh lapang abdomen,

• Pekak sisi (-), pekak alih (-), test undulasi (-)
• Hepar : pekak(+), liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 7 cm
• Lien : troube space tympani

Palpasi • Massa (-)

• Defense muscular (-)
• Nyeri tekan (-)
• Hepar tidak teraba
• Lien  tidak teraba
• Ginjal  nyeri ketok sudut costovertebrae (-)

Kesan Abdomen dbn

Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

D/S D/S
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time <2” <2”

 Px neurologis:
1. ref fisiologis meningkat
2. tonus (+)
3. ref patologis (+)
4. px motoric ekstremitas kanan atas /bawah kanan 2/2 kiri 5/5
 Px nervi cranialis:
 1. nervus VII: mulut tampak asimetris saat tersenyum, menggembungkan pipi (-), fungsi
sensoris indera perasa (tidak dilakukan)
2. nervus XII: lidah tampak deviasi ke arah kanan dan fasikulasi (+)

 Siriraj score:
(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x100)-(3x0)-12= -2

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14,6 gr% 14-18
Leucocyte 11.600 mm3 4000-10000
Trombocyte 250.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 41,1 % 40-48
SGOT 16 U/L <31
SGPT 14 U/L <32
ureum 23 U/L <41
creatinin 1,4 mg/dl 0,5-1,3

Kesan : Leukositosis

IX. ANALISIS MASALAH

Subjektif :

1. kelemahan anggota gerak sisi kanan

2. bicara pelo

3. nafsu makan menurun

4. riwayat hipertensi

ObjektIf :

1. TTV: TD 160/100

2. Px neurologis: ref fisiologis meningkat, hipertonus, ref patologis (+), px motoric ekstremitas
kanan 2/2 kiri 5/5
 3. Px nervi cranialis:

nervus VII: mulut tampak asimetris saat tersenyum, menggembungkan pipi (-), fungsi sensoris
indera perasa (tidak dilakukan)

nervus XII: lidah tampak deviasi ke arah kanan dan fasikulasi (+)

4. Darah rutin: leukositosis 11.600, creatinin 1,4 (naik)

5. Siriraj score: (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x100)-(3x0)-12= -2

X. DIAGNOSIS

1. SNH
2. Hipertensi grade 2

XI. TATALAKSANA
Initial plan for IGD
1. Infus Assering 500 cc
2. Inj citicolin 250 mg 2x1
3. Inj piracetam 3 gr 3x1
4. Amlodipine 5 mg 1x1

Initial plan for diagnosis

1. Observasi motoric pasien
2. Kolaborasi dengan rehab medic
3. Diet TKTP

Bangsal (15/2/2020)
 S: kelemahan anggota gerak sisi kanan
O: TD 160/90 HR 90 RR 20 S 36 SaO2 97%
Motorik: kanan 2/2 kiri 5/5
A: SNH, HT grade 2
P: Infus Assering 500 cc
Piracetam 1200 mg tab
Profolat 400 mcg
 Forneuro kapsul
CPG 4x75 mg
Amlodipin 10 mg 1x1

BANGSAL (16/2/2020)
 S: kelemahan anggota gerak sisi kanan
O: TD 150/90 HR 85 RR 20 S 36 SaO2 97%
Motorik: kanan 2/2 kiri 5/5
A: SNH, HT grade 2
P: Infus Assering 500 cc
Piracetam 1200 mg tab
Profolat 400 mcg
Forneuro kapsul
CPG 4x75 mg
Amlodipin 10 mg 1x1

BANGSAL (17/2/2020)
 S: kelemahan anggota gerak sisi kanan berkurang
O: TD 150/80 HR 90 RR 20 S 36 SaO2 97%
Motorik: kanan 3/3 kiri 5/5
A: SNH, HT grade 2
P: Infus Assering 500 cc
Piracetam 1200 mg tab
Profolat 400 mcg
Forneuro kapsul
CPG 4x75 mg
Amlodipin 10 mg 1x1

BANGSAL (18/2/2020)
 S: kelemahan anggota gerak sisi kanan berkurang
O: TD 140/80 HR 91 RR 20 S 36 SaO2 97%
Motorik: kanan 4/4 kiri 5/5
A: SNH, HT grade 2
P: Profolat 400 mcg
Amlodipin 10 mg 1x1
Tarontal 400 mg
Piracetam 800 mg