PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsbombana@gmail.com

Untuk pendelegasian dokter spesialis – dokter spesialis

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien ………………… dan tertib

administrasi di BLUD RSU Kab. Bombana, saya mendelegasikan wewenang dalam
hal pemeriksaan dan penanganan sesuai dengan kompetensi, apa bila saya
berhalangan hadir atau izin karena sedang praktik di tempat lain sebagaimana yang
tertuang dalam jadwal aplikasi HFIS BPJS Kesehatan, kepada :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Dengan kriteria pendelegasian tugas (terlampir). Demikian surat pendelegasian

wewenang ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rumbia, 2022

Yang Menerima Wewenang Yang Mendelegasi Wewenang

(…………………………………….) (……………………………………..)
NIP. NIP.

Mengetahui,

Plt. Direktur BLUD RSU Kab. Bombana

drg. RISWANTO
NIP.19850712 20105 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsbombana@gmail.com

UNTUK PENDELEGASIAN DARI DOKTER SPESIALIS KE DOKTER UMUM

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien ……………dan tertib administrasi di

BLUD RSU Kab. Bombana, saya mendelegasikan wewenang dalam hal pemeriksaan
dan penanganan sesuai dengan kompetensinya ditambah beberapa kasus yang
menjadi kompetensi dokter spesialis ………………. yang mampu dilaksanakan oleh
dokter umum apa bila saya berhalangan hadir atau izin karena sedang praktik di
tempat lain sebagaimana yang tertuang dalam jadwal aplikasi HFIS BPJS Kesehatan,
kepada :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Dengan kriteria pendelegasian tugas (terlampir). Demikian surat pendelegasian

wewenang ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rumbia, 2022

Yang Menerima Wewenang Yang Mendelegasi Wewenang

(…………………………………….) (……………………………………..)
NIP. NIP.

Mengetahui,

Plt. Direktur BLUD RSU Kab. Bombana

drg. RISWANTO
NIP.19850712 20105 1 001
Lampiran : Surat Pendelegasian Wewenang.

Nomor :

Tanggal :

Kriteria Pendelegasian Tugas :

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang izin/keluar kota (kecuali hari
Minggu/Libur Nasional) :
a. Pasien baru di UGD dilimpahkan ke DPJP yang sedang bertugas.
b. Pasien Poli oleh dokter spesialis yang sedang bertugas.
c. Pasien Kamar Operasi (OK) oleh dokter spesialis yang sedang bertugas.
2. Jika tidak ada DPJP di tempat karena izin (baik yang terdiri dari 1 atau 2 dokter
spesialis)
a. Pasien baru UGD diterima dan dikonsulkan sesuai hari konsul, visite di bantu
oleh dokter umum yang di delegasikan (sebelumnya pasien di inform
consen).
b. Poli rawat jalan di bantu oleh dokter umum yang di delegasikan, hanya untuk
pasien yang melanjutkan obat rutin.
c. Penerima wewenang agar selalu borkoordinasi dengan pendelegasi sesuai
komitmen yang disepakati bersama.

Yang Menerima Wewenang Yang Mendelegasi Wewenang

(………………………………………) (……………………………………..)
NIP. NIP.

Mengetahui,

Plt. Direktur BLUD RSU Kab. Bombana

drg. RISWANTO
NIP.19850712 20105 1 001