SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama :
Alamat :

Orangtua dari:
Nama :
NIM :
Semester :
Alamat :

Menyatakan dengan sepenuhnya, memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti
Praktik Klinik Keperawatan di Rumah Sakit atau Layanan Kesehatan lain yang
diselenggarakan oleh Prodi S1 Keperawatan STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
dengan menerima berbagai konsekuensi yang mungkin ada selama mengikuti kegiatan
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Mojokerto, ……. Oktober 2021

Orang Tua

Materai 10000

( )