PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PENEGELOLA FARMASI DAN PEMBEKALAN KESEHATAN
Jl. Kapten Piere Tendean Kec. Baruga. Telp/Fax (0401) 3125075
Email: balaifarmasi_provinsisultra@yahoo.co.id
KENDARI

TANDA TERIMA OBAT BUFFER STOCK

BALAI PENGELOLA FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
NO: 442/030

Telah dikeluarkan sejumalah obat/ perbekkes sesuai daftar di bawah ini, pada :

Hari/ tanggal : Jumat, 14 januari 2022

Kepada : KODIM Kab. Buton
Tujuan : Pelayanan Obat Program Imunisasi untuk wilayah kerja KODIM Buton
Jenis pelayanan : Full Distribusi
No. registrasi tanda terima obat : 33 /TT-OP-BPFP/I/2022

HARGA TOTAL NOMOR

No NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH ED KET
SATUAN HARGA BATCH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ADS/ Spoit 0,5 cc Pcs Rp1.165 Rp10.000 Rp11.650.000 S21LCK007 Nov-26 Prog Imunisasi
2 Alkohol Swab Pcs Rp79 Rp10.000 Rp790.000 2136253 Sep-25  
3 Safety Box Pcs Rp5.382 Rp100 Rp538.200      
                 
TOTAL NILAI
Rp12.978.200
RUPIAH

Catatan:
1. Pemeriksa/ pengecekan Obat dan Perbekkes oleh pihak penerima dilaksanakan bersamaan disaat
penyerahan obat & perbekkes oleh petugas distribusi di balai pengelola farmasi & perbekkes Prov.
Sultra
2. Ketidaksesuaian jumlah maupun kerusakan obat dan perbekkes diluar tanggung jawab petugas
distribusi, setelah obat dan perbekkes keluar dari balai pengelola farmasi & perbekkes Prov. Sultra.
3. Complain tidak diterima saat SBBK Obat & Perbekkes telah ditandatangai pihak penerima, serta telah
keluar dari balai penegelola farmasi & perbekkes Prov. Sultra
4. Penggunaan obat dan perbekkes yang diterima dari Balai Pengelola Farmasi & Perbekkes Prov. Harap
dilaporkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. Dengan dilaksanakannya serah terima obat dan perbekkes tersebut di atas, kepemilikan dan tanggung
jawab obat dan perbekkes tersebut beralihdari uptd balai pengelola farmasi dan perbekkes Prov. Sultra
ke dinkes Kab/Kota yang dituju (sebagai mana ditegaskan dalam BAST)

Yang Menerima Yang menyerahkan

Tanggal Diterima: Kasie Distribusi, Pengamanan dan
Jabatan: Evaluasi Farmasi dan Perbekkes
Dinkes Prov. Sultra

(___________________) (Gita Fitrahwati, SKM., M.Kes)

NIP. NIP. 19750321 199702 2 001
No. HP:

Mengetahui,
Plh. Kepala UPTD Balai Pengelola
Farmasi dan Perbekkes Dinkes Prov. Sultra

Misnawati Tombili, S.SIT., MPH

NIP. 19701124 199103 2 005