Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Rendi Antika, A.Md.Kep
NIK : 6104121605910002
Tempat tanggal lahir : Ketapang, 16 Juni 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Tahun Kelulusan : 2014
NIRA : 61060414959
No. STR : 20 01 5 1 2 21-4097920
Alamat tempat tinggal : Jl Provinsi Ketapang-Kendawangan, RT 002/RW 001, Desa Sungai
Nanjung, Kec. Matan Hilir Selatan, Kabupaten Ketapang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02/MENKES/148/I/2010 dan

Peraturan Mentri Kesehatan R.I nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Mentri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggara Praktik Perawat,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada UPTD
Puskesmas Pesaguan dengan alamat Jln. Profinsi Ketapang-Kendawangan, Kec.Matan Hilir
Selatan, Kab. Ketapang.
Sebagai berkas pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administratif untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut:
1. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja
6. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas Pesaguan
7. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (latar Merah)

Demikian permohonan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pesaguan, 11 Mei 2022

(Rendi Antika, A.Md.Kep)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada
Yth. Ketua PTGMI Kabupaten Ketapang
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Nelly Marlina, A.Md.Kg
NIK : 6104164404770004
Tempat tanggal lahir : Pontianak, 04 April 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan Gigi
Tahun Kelulusan : 2011
NIRA :-
No. STR : 20 04 5 2 2 17-1500761
Alamat tempat tinggal : BTN Gerbang Mutiara G12, RT/RW 013/005, Kelurahan Kauman,
Kecamatan Benua Kayong, Kabupaten Ketapang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02/MENKES/148/I/2010 dan

Peraturan Mentri Kesehatan R.I nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Mentri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggara Praktik Perawat,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada UPTD
Puskesmas Pesaguan dengan alamat Jln. Profinsi Ketapang-Kendawangan, Kec.Matan Hilir
Selatan, Kab. Ketapang.
Sebagai berkas pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administratif untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut:
1. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja
6. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas Pesaguan
7. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar (latar Merah)

Demikian permohonan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pesaguan, 24 November 2021

(Nelly Marlina, A.Md.Kg)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESAGUAN
Jalan Profinsi Ketapang–Kendawangan Kec.MHS Kabupaten Ketapang 78861
Email : puskesmaspesaguan@gmail.com Telp. 0852-4562-7277

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. NIP
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Nama Lengkap
b. Tempat, Tanggal Lahir
c. Alamat Tempat Tinggal
d. No. Handphone
e. Pendidikan Terakhir
f. Tahun Lulusan
: drg. Tiomida Sartika Adryani
: 19900404 201705 2 003
: PENATA / III.C
: Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan
: Rendi Antika, A.Md.Kep
: Ketapang, 16 Juni 1991
: Jl Provinsi Ketapang-Kendawangan, RT 002/RW 001,
Desa Sungai Nanjung, Kec. Matan Hilir Selatan,
Kabupaten Ketapang
: 0812-5356-5685
: DIII Keperawatan
: 2014

Merupakan Perawat dan memiliki tempat praktik Perawat di UPTD Puskesmas Pesaguan dengan
alamat Jalan Provinsi Ketapang-Kendawangan, Kec. Matan Hilir Selatan, Kab. Ketapang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Pesaguan, 11 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan Ketua DPK PPNI Pusk. Pesaguan

drg. Tiomida Sartika Adryani Hasyim As’ari, S.Kep.Ners

NIP. 19900404 201705 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESAGUAN
Jalan Profinsi Ketapang–Kendawangan Kec.MHS Kabupaten Ketapang 78861
Email : puskesmaspesaguan@gmail.com Telp. 0852-4562-7277

REKOMENDASI
Nomor : P / 403/ TU.445 / V 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Tiomida Sartika Adryani

NIP : 19900404 201705 2 003
Pangkat / Golongan : PENATA / III.C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Rendi Antika, A.Md.Kep
NIP : -
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat Praktik : UPTD Puskesmas Pesaguan. Jalan Profinsi Ketapang-
Kendawangan, Kec. Matan Hilir Selatan, Kab. Ketapang

Bahwa yang bersangkutan memiliki kompetensi untuk melaksanakan Praktik Keperawatan di

wilayah kerja UPTD Puskesmas Pesaguan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu persyaratan pembuatan
Surat Izin Praktik Perawat.

Pesaguan, 11 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan

drg. Tiomida Sartika Adryani

NIP. 19900404 201705 2 003