PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PAGANTENAN
DESA PLAKPAK

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Achmad Fauzan
Jabatan : Ketua Tim Penyusun Proposal
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pagantenan Kabupaten Pamekasan
2. Nama : Muzammil
Jabatan : Anggota Tim Penyusun Proposal
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pagantenan Kabupaten Pamekasan
3. Nama : Faiqatul Hikmah
Jabatan : Anggota Tim Penyusun Proposal
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pagantenan Kabupaten Pamekasan

Mewakili masyarakat Desa Plakpak menyatakan bahwa masyarakat masyarakat Desa

Plakpak Kecamatan Pagantenan berkometmen untuk :

A. Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) 20% dalam bentuk In

Cash dan In Kind dari nilai total usulan pembiayaan SPAM. Perkiraan jumlah nilai uang
(In Cash dan In Kind) swadaya masyarakatadalah sebesar Rp. 70.000.000,- dengan
rincian Rp. 14.000.000,- uang tunai dan Rp. 56.000.000,- berupa bahan dan atau tenaga.
B. Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran
pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional pemeliharaan dan recovery.
C. Menyediakan sekurang kurangnya 1 orang kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)
bidang Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Kader AMPL). Dengan ini masyarakat
menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai Kader AMPL adalah orang-orang yang
diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan dan memiliki integritas yang baik.
D. Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan BABS
E. Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas

Demikian surat pernyataan minat ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Plakpak, 21 Oktober 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Achmad Fauzan Tim Penyusun Proposal 1
2 Muzammil Anggota 2
3 Faiqatul Hikmah Anggota 3

Mengtahui
KEPALA DESA PLAKPAK

SATRAH