Anda di halaman 1dari 1

FORMULIRKLPCM FORMULIRKLPCM

REKAMMEDIS RAWATJALAN REKAMMEDIS RAWATJALAN


NAM
Poli A : :RUANG PENGOBATAN UMUM NAM
Poli A : :RUANG PENGOBATAN GIGI DAN MULUT

NO .RM : :
∑RM NO .RM ::
∑RM

Penanggung jawab

Penanggung jawab
Tgl. Perlengkapan

Tgl. Perlengkapan
Ket.Tidak Lengkap

Ket.Tidak Lengkap
Tidak Lengkap

Tidak Lengkap
NO NAMAFORMULIR NO NAMAFORMULIR

Tgl.Kembali

Tgl.Kembali
Lengkap

Lengkap
1 Identitas Pasien 1 Identitas Pasien
2 No.RM 2 No.RM
3 Tanggal Berobat 3 Tanggal Berobat
4 SOAP 4 SOAP
5 Diagnosa 5 Diagnosa
6 kode ICD-10 6 kode ICD-10
7 Kode ICD-9 7 Kode ICD-9
8 Terapi &Tindakan 8 Terapi &Tindakan
9 TTD&NamaTerang 9 TTD&NamaTerang
10 Daftar Obat dan ESO 10 Daftar Obat dan ESO

FORMULIRKLPCM FORMULIRKLPCM
REKAMMEDIS RAWATJALAN REKAMMEDIS RAWATJALAN
NPoli
AMA ::UNIT GAWAT DARURAT NPoli
AMA : :RUANG PENGOBATAN IBU ,ANAK DAN KB
NO.RM : :
∑RM N∑RM
O.RM : :
Penanggung jawab

Penanggung jawab
Tgl. Perlengkapan

Tgl. Perlengkapan
Ket.Tidak Lengkap

Ket.Tidak Lengkap
Tidak Lengkap

Tidak Lengkap

NO NAMAFORMULIR NO NAMAFORMULIR
Tgl.Kembali

Tgl.Kembali
Lengkap

Lengkap

1 Identitas Pasien 1 Identitas Pasien


2 No.RM 2 No.RM
3 Tanggal Berobat 3 Tanggal Berobat
4 SOAP 4 SOAP
5 Diagnosa 5 Diagnosa
6 kode ICD-10 6 kode ICD-10
7 Kode ICD-9 7 Kode ICD-9
8 Terapi &Tindakan 8 Terapi &Tindakan
9 TTD&Nama Terang 9 TTD&Nama Terang
10 Daftar Obat danESO 10 Daftar Obat dan ESO

KETERANGAN :

Anda mungkin juga menyukai