IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Otniel Junio

2. NISN / NIS : 157990475 / 1926
3. Tempat, tanggal lahir : Buntok, 20 Juni 2015
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Anak ke- : 1 (satu)
7. Status dalam keluarga : Anak Kandung
8. Alamat siswa : Jl. Pahlawan, Gg. Hengau, No. 08, Rt/Rw:15/04 Buntok
9. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : 1 (satu)
b. Pada Tanggal :
10. Asal TK
a. Nama TK : TK Bina Insan Nusantara

b. Alamat : Jl. Pelita Raya, Gg. Sempurna, No. 03 Buntok

11. Orangtua
: Indra Presatria, S. Pd
a. Ayah
: Fenny Ayuningtyas, S. Kep, Ns
b. Ibu
12. Pekerjaan orangtua
: Pegawai Negeri Sipil
a. Ayah
: Pegawai Negeri Sipil
b. Ibu
13. Alamat orangtua
: Pahlawan, Gg. Hengau, No. 08, Rt/Rw: 15/04 Buntok
Jalan
: Buntok Kota
Kelurahan
: Dusun Selatan
Kecamatan
: Barito Selatan
Kabupaten
: Kalimantan Tengah
Provinsi
: -
14. Wali
: -
15. Alamat wali
: -
16. Pekerjaan wali

Buntok, 16 Maret 2022

Kepala SDN-9 Buntok

Hj. Mastia, S. Pd. SD

NIP. 19680302 198712 2009