BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2019

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku :

Alamat Rumah :

Instansi Kerja :

Unit Kerja :

Alamat Instansi Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

Pamekasan, 2019

Peserta Uji

___________________________
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat/ Perawat Gigi/Bidan
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : (sesuaikan)
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPT Puskesmas…………../RSUD ………….
b. Unit Kerja : ……………
c. Alamat instansi kerja : Jl.
d. Kabupaten : Pamekasan
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,……………2022
Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP