PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. 440/ -DT/Pkmpth/

Dokumen /2019
DAFTAR No.
Revisi
TILIK Tanggal
Januari 2019
Terbit
Halaman 1/2
UPT
Hj. Ema Maemunah, S.Tr.Keb.,SE
PUSKESMAS
NIP. 19661022 198803 2 013
PANCATENGAH

Unit :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas menerima lembar permintaan
pemeriksaan dari pasien jika pasien rujukan luar/ dan
rekam medik jika pasien dari rujukan dalam?
2. Apakah Petugas mencatat identitas pasien sesuai
yang tertera di lembar permintaan/ rekam medik di
Buku Register Pemeriksaan Laboratorium?

3. Apakah Petugas laboratorium memakai APD dan

mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan?

4. Apakah Petugas memanggil masuk pasien ke dalam

area pengambilan specimen?
5. Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien yang
meliputi nama, umur, alamat dll untuk menyesuaikan
dengan identitas pada lembar permintaan/ rekam
medik?
6. Apakah Petugas melakukan pengambilan specimen?

7. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan terhadap

specimen sesuai dengan permintaan?
8. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada
formulir hasil, rekam medik dan Buku register
 pemeriksaan?
9. Apakah Petugas memanggil pasien dan memberikan
hasil pemeriksaan untuk pasien rujukan luar,
sedangkan untuk rujukan dalam hasil pemeriksaan
dan rekam medik diantar petugas ke BP peminta
pemeriksaan?

Jumlah
Compliance rate = [Ya / (Ya+Tidak)] x 100%

Pancatengah, …..................
Pelaksana / Auditor

……………………………………

2/2