TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT UNIT LABORATORIUM

Proses UNIT : LABORAT

Kriteria Audit
bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti-bukti Obyektif Metode Audit

INSTRUMEN AUDIT SOP PENERIMAAN PASIEN
NO Masalah
Rujukan internal ke
laboratorium poli umum hanya
petugas menerima rujukan dari ruang pemeriksaan dengan menuliskan di les pasien
1 umum, ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang KIA
les FF yang di tulisi
dan dari fasilitas pelayanan kesehatan lain rujukan internal Meminta penjelasan dari
laboratorium auditee
petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan
2 Membandingkan kenyataan
laboratorium dengan standar
petugas mencatat data pasien yang diperlukan di
3 Meminta buki atas suatu
buku register laboratorium
kegiatan

petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan

4 digunakan untuk pemeriksaan sesuai pemeriksaan
yang diperlukan/diminta
Mewawancarai auditee

5 petugas mempersilahkan pasien duduk Mengakses catatan yang

disimpan auditee
petugas menjelaskan dan memberitahu kepada
6 pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa
 petugas mengambil sampel dan melakukan
7
pemeriksaan sesuai dengan permintaan

petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu

8
hasil laboratorium di luar ruangan

petugas mencatat hasil pemeriksaan di lembar hasil

9
dan buku register

petugas memberikan hasil laboratorium kepada

10
pasien

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan
angka kepatuhan SOP penerimaan pasien 90 %, di sebabkan karena petugas PU
belum menuliskan rujukan internal saat akan merujuk ke unit laboratorium

Tindakan perbaikan
Poli umum akan mengirim pasien ke lap dengan rujukan internal
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : LABORAT

Kriteria Audit
bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti-bukti Obyektif Metode Audit

INSTRUMEN AUDIT SOP REAGENSIA
NO Masalah

1 petugas membuat kartu stok penggunaan reagen? Meminta penjelasan dari

auditee

2 petugas membuat label pada setiap reagen yang Membandingkan kenyataan

tidak ada labelnya?
dengan standar

3 petugas menuliskan tanggal penerimaan reagen Meminta buki atas suatu

pada label?
kegiatan
4 petugas menuliskan nama reagen pada label?
Mewawancarai auditee

5 petugas menuliskan tanggal pertama kali dibuka Petugas belum menulis tanggal Mengakses catatan yang
pada label?
pertama reagen dibuka disimpan auditee
6 petugas menuliskan Expired Date pada label?

7 petugas menuliskan konsentrasi reagen pada label?

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan
Kurangnya kepatuhan petugas dalam kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP Reagensia 85,71 %

Tindakan perbaikan
Petugas laboratorium akan meningkatkan kepatuhan terhadap SOP dengan menuliskan tanggal reagen di buka
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : RAWAT INAP

Kriteria Audit
bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti-bukti Obyektif Metode Audit

INSTRUMEN AUDIT SOP PENGISIAN
INFORMED CONSEN
NO Masalah
Dokter/perawat yang sedang bertugas
1 menjelaskan isi dan tujuan informed consent
pada pasien dan atau keluarga pasien Meminta penjelasan dari
auditee
Pasien dan atau keluarga pasien menyetujui
2 atau menolak, informed consent diisi dengan
Blangko belum terisi dengan Membandingkan kenyataan
lengkap lengkap dengan standar
Informed Consent yang telah diisi lengkap,
3 ditandatangani oleh petugas dan pasien serta
saksi-saksi Meminta buki atas suatu
kegiatan

Setelah diisi lengkap informed consent

4
dimasukkan kedalam rekam medis
Mewawancarai auditee

Mengakses catatan yang

disimpan auditee
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan
Kurangnya kepatuhan petugas dalam kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP pengisian informed consen 75 %
Tindakan perbaikan
Petugas laboratorium akan meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pengisian informed consen
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : RAWAT INAP

Kriteria Audit
bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti-bukti Obyektif Metode Audit

INSTRUMEN AUDIT RAWAT INAP IGD
NO Masalah
petugas yg sdh melaksakan Meminta penjelasan dari
1 Kompetensi perawat( pelatihan BTCLS) pelatihan BTCLS baru sedikit auditee

2 Petugas melakukan identifikasi sesuai prosedur Membandingkan kenyataan

dengan standar
Meminta buki atas suatu
3 Pengisian RM Rawat inap secara lengkap
kelengkapan RM 90 % kegiatan

Pengisian Informed consen untuk pasien yang

4
membutuhkan tindakan medis
Mewawancarai auditee

5 Pasien di beri gelang identitas pasien petugas lupa memberikan Mengakses catatan yang
gelang identitas pada pasien disimpan auditee
6 Adanya jadwal sterilisasi peralatan medis

7 Terpenuhinya APD

8 Terpenuhinya kebutuhan oksigen

9 Ketentuan tarif Rawat inap

belum tersedia tarif rawat inap

10 Tersedianya alat nebulizer alat tersedia, ttp obat nebulizer

kosong
11 Pencatatan pasien tiap bulan (BOR/LOS)

12 Evaluasi BOR/ LOS pencapaian BOR/LOS

menurun
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan
1. petugas yg sdh melaksakan pelatihan BTCLS baru sedikit

dana : anggaran palatihan BTCLS tahun 2018 hanya untuk 2 orang

sarana: informasi tentang adanya pelatihan yang minim
lingkungan: tempat pelatihan yang jauh sehingga petugas engan meninggalkan keluarga

Tindakan perbaikan
setiap tahun menganggarkan untuk pelatihan BTCLS untuk petugas

2. Kelengkapan RM 90 %

manusia : kurangnya kedisiplinan petugas dalam pengisian RM

Metode : Petugas tidak langsung menulis apa yang sudah dikerjakan pada RM sehingga lupa mengisi RM

Tindakan perbaikan
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam penulisan kelengkapan RM

3. Petugas lupa memberikan gelang identitas pada pasien

manusia : kurangnya kedisiplinan petugas dalam pemasangan identitas

Metode : Petugas tidak langsung memasang gelang saat pasien datang

Tindakan perbaikan
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam pemasangan gelang identitas

4. Belum tersedianya tarif rawat inap

sarana : belum adanya MMT tarif yang dipasang di IGD Rawat inap
Tindakan perbaikan
Pemesanan MMT tarif IGD Rawat inap dengan anggaran BLUD

4. Kekosongan obat Nebulizer

sarana: kekosongan obat di IFK sehingga kebutuhan puskesmas tidak bisa terpenuhi
dana : Belum dianggarkannya pengadaan obat nebulizel di anggaran BLUD

Tindakan perbaikan
menganggarkan pengadaan obat nebulizer dengan dana BLUD

5. Pencapaian BOR / LOS yang menurun

metode : pasien datang dalam keadaan parah sehingga langsung di rujuk

manusia : Petugas yang telah di latih BTCLS baru sedikit
Lingkungan : Banyaknya klinik swasta yang berdiri
sarana : keterbatasan alat dan beberapa obat yang mengalami kekosongan
anggaran : anggaran untuk pelatihan dan work shop terbatas

Tindakan perbaikan

mengirim petugas untuk mengikuti pelatihan BTCLS setiap tahunya

meningkatkan kwalitas pelayanan agar masyarakat tertarik berobat ke puskesmas

meningkatkan ketersediaan alat dan obat dengan penganggaran dana BLUD