INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

FAKULTAS TEKNIK INDUSTRI

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN

TEKNIK MESIN

Jl. Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117 (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994628

Formulir Peminjaman Barang

Nama Peminjam :

Npm :

Alamat :

No. Telp/HP :

NO Deskripsi Barang Tujuan Tanggal Pinjam Tanggal Ttd

Pengembalian
1 Nama: Piring (8), Teko Pembekalan 20-Januari 2022 23-Januari 2022
(3), Pisau (2), Mangkok
(3), Tempeh kecil (3),
Galon (2), Baskom (2),
Wajan (5), Eros (1),
Sotel (2), Sendok (5),
Entong (1), Saringan
(1), Nampan (2), Panci
(3), Telenan (1),
Dandang (2 berlubang),
Drigen (2), Tempeh (3)
Solasi (satu kresek),
Kabel olor (7) Rantang
(2), Tali Rafia (1
kresek), Bak (1), Tutup
panci (9),
Kondisi: Baik
Peminjam setuju untuk mengembalikan semua pinjaman setelah kerja sama berakhir atau
diputuskan dari satu atau kedua belah pihak dalam keadaan baik. Peminjam menyanggupi
penggantian bila terjadi kehilangan dan kerusakan.

Surabaya,...,.................... 20

Ketua Bidang PRT Peminjam

(..............................) (..............................)