PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN MENTAYA HILIR UTARA

DESA BAGENDANG HILIR
Alamat : Jl. Garuda RT 003 RW 002 KP 74351
E-mail : bagendanghilir@yahoo.co.id Facebook : Desa Bagendang Hilir

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / SKK / BHL / IV / PemDes / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bagendang Hilir, Kecamatan Mentaya Hilir
Utara, Kabupaten Kotawaringin Timur menerangkan bahwa :
Nama : DARMAN
NIK : 62.0207.010449.1123
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Bagendang Hilir, 01 April 1949
Agama : Islam
Telah meninggal dunia :
Hari : Minggu
Tanggal : 28 Nopember 2012
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : ERNAWATI
NIK : 62.0207.450761.1124
Tempat, Tgl. Lahir : Hanjalipan, 05 Juli 1961
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bagendang Hilir, 21 April 2022

Kepala Desa Bagendang Hilir

ABDUL HALIK
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
KECAMATAN MENTAYA HILIR UTARA
DESA BAGENDANG HILIR
Alamat : Jl. Garuda RT 003 RW 002 KP 74351
E-mail : bagendanghilir@yahoo.co.id Facebook : Desa Bagendang Hilir

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / SKAW / BHL / IV / PemDes / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bagendang Hilir, Kecamatan Mentaya Hilir
Utara, Kabupaten Kotawaringin Timur menerangkan bahwa :
Nama : ERNAWATI
NIK : 62.0207.450761.1124
Tempat, Tgl. Lahir : Hanjalipan, 05 Juli 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda RT 003 RW 001 Desa Bagendang Hilir
Kecamatan Mentaya Utara, Kab. Kotawaringin Timur

Adalah benar-benar ahli waris almarhum

Nama : DARMAWAN
NIK : 62.0207.010449.1123
Tempat, Tgl. Lahir : Bagendang Hilir, 01 April 1949
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Garuda RT 003 RW 001 Desa Bagendang Hilir
Kecamatan Mentaya Utara, Kab. Kotawaringin Timur

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bagendang Hilir, 21 April 2022

Kepala Desa Bagendang Hilir

ABDUL HALIK