PELAYANAN PRE ANESTESI

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 1/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS

Suatu panduan dalam pengisian blangko anestesi kepada pasien yang
PENGERTIAN menjalani operasi dengan tindakan anestesi umum dan anestesi regional
di ruang persiapan operasi atau ruang rawat inap.

Agar memudahkan dokter spesialis anestesi / perawat anestesi yang

TUJUAN bertugas melakukan pengisian blangko pemantauan anestesi dan
memahami singkatan-singkatan yang tertera di dalamblangkoanestesi.

Surat Keputusan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

KEBIJAKAN
Anetesi Nomor: 049/SK/OK.A/RSMM/XI.2017

PROSEDUR 1. Tulis jam berapa pasien di lakukan pemeriksaan sebelum dilakukan

tindakan anestesi pada kolom jam pemeriksaan persiapan anestesi.
2. Kolom 1. Rencana pembedahan.
Tulistiap kolom sesuai dengan petunjuk :
a) Dokter operator : Tulis nama dokter ahli bedah (DPJP) yang akan
melakukan tindakan operasi pada pasien.
b) Dokter anestesi: Tulisnamadokter spesialis anestesi yang
melakukantindakananestesi padapasien
c) Diagnosa Awal Medis : Tulisdiagnosapasien
d) Rencana Tindakan : Tulistindakan pembedahan
yangakandilakukan.
e) Sifat Operasi : Lingkari jenis tindakan operasi yang dilakukan
pada pasien. Pada kolom ini terdapat tiga jenis tindakan operasi.
 PELAYANAN PRE ANESTESI
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 2/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS

Kolom 2. Tanda-tanda vital
Tulistiap kolom sesuai dengan petunjuk :
Status mental : Pilih status mental pasien dengan mencentang cek
list, yaitu : sadar penuh, bingung, agitasi,mengantuk, koma(Sadar)
penuh/composmentis : kesadaran
normal,dapatmenjawabsemuapertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya. Bingung/delirium : gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang
berkhayal. Agitasi/ keresahan dan kegelisahan : suatu bentuk
gangguan yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan dan tak
bertujuan atau kelelahan. Biasanya dihubungkan dengan
tegang/ansietas.Mengantuk/somnolen: kesadaran menurun, keadaan
mengantuk/mudah tertidur yang masih dapat pulih jika dirangsang,
tapi bila rangsangan berhenti akan jatuh tertidur lagi.Koma :
Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan
dan tidak ada respon terhadap rangsang nyeri ). Isi status mental
pasien dengan mencentang status mental pasien saat dilakukan
pemeriksaan
a) TD : Tulis Tekanan Darah/tensi/NIBP pasien yang tertera di layar
monitor sebelum dilakukan tidakan anestesi
b) HR : Tulis Heart Rate/ nadi pasien yang tertera di layar monitor
sebelum dilakukan tindakan anestesi
 PELAYANAN PRE ANESTESI
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 3/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS

c) RR : Tulis Respirasi Rate/pernapasan pasien yang tertera di layar
monitor sebelum dilakukan tindakan anestesi
d) SaO2 : Tulis Saturasi O2 ( ukuran oksigen yang terkandung
dalam darah ) pasien yang tertera di layar monitorsebelum
dilakukan tidakan anestesi
e) Suhu : Tulis Suhu tubuh pasien yang tertera di monitor sebelum
dilakukan tindakan anestesi
f) BB : Tulis Berat Badan pasien yang diperiksa sebelum dilakukan
tindakan anestesi
g) TB : TulisTinggi Badan pasien yang diperiksa sebelum dilakukan
tindakan anestesi
h) ASA : Pilih cek list pada kolom skor ASA dengan mencentang
sesuai dengan status fisik pasien saat diperiksa. Skor ASA (The
American society of Anestesiologists)adalah skor yang digunakan
sebagai indikator resiko perioperatif, yaitu : ASA I (Pasien tidak
memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang
akan dioperasi), ASA II (Pasien dengan kelainan sistemik ringan
sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi),
ASA III (Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat
selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam
jiwa), ASA V (Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam
walaupun dioperasi atau tidak), ASA VI(Pasien yang dinyatakan
 PELAYANAN PRE ANESTESI
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 4/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS

telah mati batang otak yang mana organnya akan diangkat untuk
kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang
membutuhkan), E (adalahtandaoperasi yang
dilaksanakansecaradarurat, huruf E/ Emergency ditulis di
belakangangka)
Kolom 3. Riwayat Penyakit
Tulis tentang perjalanan penyakit pasien
Kolom 4. Pemeriksaan Fisik
Tulis apa saja pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien
sebelum tindakan operasi.
Kolom 5. Pemeriksaan Penunjang
Centang cek list pemeriksaan laborat dan pemeriksaanpenunjang
lainnya yang telah dilakukan sebelum tindakan operasi
Kolom 6. Problem dan Konsultasi Spesialis
Tulis apakah terdapat masalah sebelum tindakan anestesi yang
memerlukan konsultasi pada dokter spesialis lainnya
Kolom 7. Premedikasi
Tulis hari/jam/tanggal pemberian premedikasi serta jenis obat
yang sudah diberikan di ruang perawatan sebelum dilakukan
tindakan anestesi.
Kolom 8. Persiapan Khusus
Tulis apakah ada persiapan yang harus dilakukan pada pasien
 PELAYANAN PRE ANESTESI
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 5/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS

sebelum dilakukan tindakan anestesi

- IBS

UNIT TERKAIT
 PELAYANAN PRE ANESTESI
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
19 11 2017 OK.a 02
1 6/6
Ditetapkan, 1 November 2017
Tanggal Terbit Direktur

1 November 2017
Standar Prosedur Operasional
(SPO)

dr. Suwardi Astradipura,MARS