PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DISTRIK KOTA WAISAI

KELURAHAN BONKAWIR
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH
Nomor: 593.8/ /BKW/ 2021
K
epala Kelurahan Bonkawir, Distrik Kota Waisai Kabupaten Raja Ampat, berdasarkan Surat
Pernyataan Penguasaan Tanah Saudara YACOB WILYAM DAAM tanggal 31 Maret 2021
diperkuat dengan keterangan beberapa saksi, maka dengan ini kami menerangkan
bahwa:

1. Sebidang tanah Seluas ± 30m x 50m =1.500m2 (Kurang Lebih Seribu Lima Ratus
Meter Persegi) yang terletak di :

 Jalan : Trans Waisai-Warsambin/Babur

 Kelurahan : Bonkawir
 Distrik : Kota Waisai
 Kabupaten : Raja Ampat

2. Adalah benar-benar tanah yang dikuasai oleh:

 Nama : YACOB WILYAM DAAM

 Tempat/Tgl. Lahir : Sorong, 04 November 1976
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
 Alamat : Waisai, Distrik Kota Waisai

3. Batas-batas tanah tersebut adalah :

 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Adat

 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Adat
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Jala Trans Waisai-Warsambin
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Adat

4. Riwayat penguasaan dan perolehan tanah ini adalah : Tanah Adat

5. Dengan diterbitkannya Surat Keterangan Penguasaan Tanah ini maka sebidang tanah
ini terdaftar pada register Kelurahan Bonkawir, dengan Nomor : 593.8/ /BKW/2021.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Waisai, 31 Maret 2021

DIKETAHUI DAN DIKUATKAN OLEH :

KEPALA DISTRIK LURAH BOKAWIR

ALFRED E. SURUAN, S. STP MIKAEL MIRINO, SE

NIP. 19850224 200602 1 001 NIP. NIP. 19871107 201004 1 001
Telah diregister pada :
Kantor Distrik Kota Waisai
Nomor : 593.8/ /DKW/2021
Tanggal :
 6. Surat Pernyataan Pelepasan Hak atas Penguasaan Tanah ini dibuat dalam
keadaan sadar oleh masing-masing pihak dan tanpa paksaan dari pihak manapun
kemudian dibacakan untuk didengar dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-
(Enam Ribu Rupiah) oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan masing-masing
saksi kemudian disahkan oleh Permerintah setempat.

Masing-masing Pihak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Meter
ai

ALBERTHIN ANI YACOB WILYAM DAAM

Masing-masing Saksi

ESTEPHANUS SARANGA YAFET DAAM

MENGETAHUI DAN DI SAHKAN OLEH :

KEPALA DISTRIK LURAH BONKAWIR

ALFRED E. SURUAN, S. STP MIKAEL MIRINO, SE

NIP. 19850224 200602 1 001 NIP. 19871107 201004 1 001
Telah diregister pada : Telah diregister pada :
Kantor Distrik Kota Waisai Kepala Kelurahan Bonkawir
Nomor : 593.8/ /DKW/2021 Nomor : 593.8/ /BKW/2021
Tanggal : Tanggal :