KOP RA/ MADRASAH

SURAT KETERANGAN
No :.............................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTs.............................................

Kec. ................... menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :
Tempat Tugas :
Tahun Lulus sertifikasi :
Mapel Sertifikasi :
NRG :

Tidak aktif mengajar selama ..... hari, mulai tanggal ................ s.d ................
dikarenakan ....................................

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan :

1. Absensi kehadiran guru bulan ...... sd .....
2. Surat izin/ surat dokter dari saudara......tanggal.... tentang...............
3. Surat keterangan Cuti

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Blitar, 30 Oktober 2015

Kepala

______________
NIP.