Perihal : Permohonan Peninjauan UKT

Yth. Direktur Polines

Yang bertandatangan di bawah ini, saya : (Orang Tua/Wali)

Nama : Masyanto

Pekerjaan : Wiaswasta

Alamat : Jalan Gayamsari selatan No 46 RT 01 RW 03 Sednangguo Tembalang Semarang.

Selaku orang tua /wali mahasiswa tersebut di bawah ini : (Mahasiswa bersangkutan)

Nama : Elgaham Rossiananto

NIM : 4.32.20.0.06

Kelas : IL-2A

Prodi : D4 Teknologi Rekayasa Instalasi Listrik

Jurusan : Teknik Elektro

Jalur : SBMPN

Bermaksud mengajukan peninjauan UKT dari kelompok UKT VI Rp. (5.500.000) ke kelompok UKT II
Rp (1.000.000)

Dengan alasan (dalam bentuk narasi)

Saya sebagai pedagang kikil sedang mengalami kepailitan (daya beli semakin menurun) dan hanya itu
sumber penghasilan keluarga kami sedangkan istri saya hanya sebagai ibu rumah tangga, dan harga
sembako, listrik, air semuanya naik dan keluarga saya juga tidak dapat bantuan dari pemerintah ataupun
lainnya. Saya juga membantu ekonomi kedua orang tua kami. Maka dari itu saya mengajukan
keringanan UKT. Saya berharap Bapak Direktur Polines mengerti keadaan saya.

Dengan ini saya lampirkan data dukung peninjauan UKT sebagai berikut :

1. Surat permohonan peninjauan UKT berupa surat pernyataan bermaterai yang ditujukan kepada
Direktur Polines yang dibuat sendiri dan ditandatangani oleh orang tua/wali diatas materai 10000
2. Surat keterangan (sesuai alasan mengajukan banding)
3. Fotocopy KTP orang tua
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy surat perincian gaji orang tua/wali (PNS/Swasta/TNI/Polri) atau surat keterangan
penghasilan yang ditandatangani RT/RW/Kelurahan/Desa/Kecamatan
6. Fotocopy rekening air dan listrik
7. Fotocopy SPT PBB (tahun berjalan)
8. Fotocopy STNK kepemilikan kendaraan roda 2/4
9. Foto rumah tampak depan, samping, belakang, ruang tamu, dapur, dan toilet

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Atas segala perhatiaannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Tanda Tangan

(Masyanto)