Anda di halaman 1dari 9

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/Tgl. Lahir : Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa


kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya
anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/Tgl. Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang


teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Batang/ 22 Januari 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia


dicalonkan menjadi Perangkat Desa Gubugsari, Kecamatan Pegandon
Kabupaten Kendal dan apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon Perangkat desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal , 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa Gubugsari Kecamatan Pegandon Kabupaten
Kendal, akan senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur dan adil kepada
segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan keturunan, jenis
kelamin, agama, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan
lain sebagainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal,18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang


menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang


menjadi Pengurus dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa Gubugsari Kecamatan Pegandon Kabupaten
Kendal, bersedia untuk bertempat tinggal di Desa Gubugsari Kecamatan
Pegandon Kabupaten Kendal selama menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI WILAYAH KERJA DESA (UNSUR KEWILAYAHAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa Gubugsari Kecamatan Pegandon Kabupaten
Kendal, bersedia untuk bertempat tinggal di Dusun/Wilayah Desa Gubugsari
Kecamatan Pegandon Kabupaten Kendal selama menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )
SURAT PERNYATAAN MAMPU
MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Mir’atul Khasanah
Tempat/ Tgl Lahir: Batang/ 22 Januari 1988
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Gubugsari RT.001 RW. 003 Kec. Pegandon Kab.
Kendal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu


mengoperasikan komputer minimal untuk program MS. Word.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal, 18 November 2017


Yang Membuat Pernyataan

( Mir’atul Khasanah )