KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

NOMOR : RS/U.18.06.291.I.1

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KERJA AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN

PANGKALAN BUN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

sebagaimana amanat Undang-Undang No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit maka Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan akreditasi rumah
sakit perlu dibentuk Tim Kerja Akreditasi yang
bertanggungjawab terhadap pelaksaanan kegiatan;
c. bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6659);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditas Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
01.07/MENKES/1119/2022 tentang Tarif Survei
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Barat
Nomor 58 Tahun 2020 tentang Pembentukan
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi Dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (Berita

-1-
 -2-

Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2020

Nomor 58);

Memperhatikan : Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan

Nomor HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Survei
Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Tahun 2022 dengan
susunan keanggotaan sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Direktur ini;

KEDUA : Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun mempunyai tugas pokok
mengkoordinir pelaksanaan kegiatan akreditasi rumah sakit
dan bertanggungjawab kepada Direktur;

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun dan
atau anggaran lain-lain yang tidak mengikat;

KEEMPAT : Pada saat Keputusan Direktur ini berlaku maka Keputusan

Direktur sebelumnya yang mengatur tentang Tim Akreditasi
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku;

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pangkalan Bun

pada tanggal 10 Mei 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Imanuddin Pangkalan Bun,

dr. FACHRUDDIN
Pembina Tk. I
NIP 19711121 200212 1 005
 -3-

Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun
Nomor :
Tanggal : Mei 2022

TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN TAHUN 2022

JABATAN NAMA

Direktur RSUD Sultan Imanuddin

PENANGGUNG JAWAB
Pangkalan Bun
PENANGGUNG JAWAB Wakil Direktur Pelayanan
PELAYANAN
PENANGGUNG JAWAB NON Wakil Direktur Umum dan Keuangan
PELAYANAN
KETUA TIM AKREDITASI drg. Siswanto, Sp.Ort.

SEKRETARIS TIM AKREDITASI 1. Agus Jamaludin, SKM., MPH.

2. Avriazar Beng Kiuk, SKM., MPH.

KESEKRETARIATAN AKREDITASI 1. Nasa Pakili, A.Md.

& SISTEM MANAJEMEN
DOKUMEN AKREDITASI 2. Harsani

3. Rasyadi Harta Wiguna, S.Kom.

4. Mian Ida Irawati S., A.Md.

5. Fitri Febrianti, S.Kom.

6. Rafiqa Widiyaningsih, SKM.

7. Hendra Irawan, SKM.

 -4-

Lampiran II : Keputusan Direktur RSUD Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun
Nomor :
Tanggal : Mei 2022

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN TAHUN 2022

I. PIC (PERSON IN CHARGE)

PIC POKJA
1. Rachmad Sucahyo,SKM., M.Kes
2. Dr. Urip Santoso, SH., M.H. Kelompok Manajemen Rumah
3. dr. Abimayu Sakit terdiri atas:
4. Gusti M. Syariyansyah, S.Kep.
1. Tata Kelola Rumah Sakit
(TKRS),
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
(KPS),
3. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK),
4. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
5. Manajemen Rekam Medik dan
Informasi Kesehatan (MRMIK),
6. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), dan
7. Pendidikan dalam Pelayanan
Kesehatan (PPK).
1. dr. Emma, Sp.PK.
2. dr. Binsar Parhusip, Sp.B (KBD).
Kelompok Pelayanan Berfokus
3. dr. Asep S, Sp.B.
pada Pasien terdiri atas:
4. dr. Hartono S, Sp.OG., MARS.
5. Aimandinata, S.Kep.
8. Akses dan Kontinuitas
Pelayanan (AKP),
9. Hak Pasien dan Keterlibatan
Keluarga (HPKK),
10. Pengkajian Pasien (PP),
11. Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP),
12. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB),
13. Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO), dan
14. Komunikasi dan Edukasi (KE).
Kelompok Sasaran Keselamatan
Wahyono, S.Kep., Ns., M.Kep.
Pasien (SKP).
Kelompok Program Nasional
dr. Ewan Setiadi, Sp.OG.
(PROGNAS).
 -5-

II. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Kelompok Jabatan & Nama

No
Kerja
1. Tata Kelola Ketua : Gusti M. Syariyansyah, S.Kep.
Rumah Sakit Sekretaris : Yogie Kurniawan, S.E., M.Ec.Dev.
(TKRS) Anggota : 1. Dewan Pengawas (Perwakilan)
2. Ignatius Dwimanik Warno, S.E.
3. Juni Iskandar, S.E.
4. Gama Ilham Ramadhan
5. Farizky A. Jaluri, S.T.
6. Bagasty Kartika S, S.E.
7. Said Farhan M
8. M. Vega
2. Kualifikasi Ketua : dr. Tri Sari Ekawati
dan Sekretaris : Meila Dyah Kurniawati, S.AP.
Pendidikan Anggota : 1. Windarti Aji, S.Psi., M.Psi
Staf (KPS) 2. Santa Betty S.Tr.Keb.M.Kes
3. Rusmawati, S.Kep. Ns.
4. Triana Devika, A.Md.Ft.
5. Cita Eryana, S.Kes.
6. Husain Ali Saga
7. Rizki Habibi
3. Manajemen Ketua : Sonny Saputra, SKM., M.M.
Fasilitas dan Sekretaris : Ahmad Sumanto, SE
Keselamatan Anggota : 1. Yuliana, A.Md.
(MFK) 2. Annisa Khoirul Sidiq, SKM.
3. Sugiyanto
4. Budi Handoyo, A.Md.
5. Catur Sulistiyanto, A.Md.
6. Marijo
7. Ahmad Ranzani
8. Bintang Bagus R.
9. Dwi Apindra , A.Md.
10. Helman
11. Ragil Putra
12. Yusuf Arinanto
13. Yayuk Trisnawati
14. Anang Efendi
4. Peningkatan Ketua : dr. Diah Erma Prita Santi, Sp.A.
Mutu dan Sekretaris : Catur Rini Irawati, S.ST.
Keselamatan Anggota : 1. dr. Siti Ainun Nurjannah
Pasien
2. Christoveri E, A.Md.Kep.
(PMKP)
3. Diah Kuncorowati, S.Kep.
4. Didik Suryadi, S.ST.
5. Juniawati Nainggolan, A.Md.Gz.
6. Lambang Pribadi, S.Kep.
7. Ratnawati Miran, A.Md.Keb.
8. Marina, A.Md.Kep.
9. Vika Teguh Triono, AMR.
 -6-

5. Manajemen Ketua : dr. Milana Widyasari, M.Sc., Sp.KK.

Rekam Medik Sekretaris : Yeny Rahmawati, SKM.
dan Anggota : 1. Nur Fadilah Abdullah, SKM.
Informasi 2. Syakhrini, A.Md.
Kesehatan
(MRMIK) 3. Rakhma Septiana, SKM.
4. Ariyo Priambodo, S.Kom
5. Santi A.Md.PK.
6. Arie Setiawan, A.Md.
6. Pencegahan Ketua : dr. Maya Khrisna S. Sp.THT-KL.
dan Sekretaris : N.W. Damayanti Agustin, S.Kep.
Pengendalian Anggota : 1. dr. Muhammad Kemal Thoriq M.P.
Infeksi (PPI)
2. Ekawati Hijriyah, S.Kep.
3. Eka Mahyanti, AMK.
4. Asep Astrianto, Amd.Kep.
5. Anis Umaroh,Amd.Kep.
6. Esti Cholimah, A.Md.kep.
7. Ria Redikawati, AMK.
8. Yusmiasie, AMK.
9. Narni
10. Nila Novikasari, S.Kep., Ners.
11. Sofia Ramida, A.Md.Keb.
12. Arlita Lutfi, A.Md.Farm.
13. Hayu Pinurti, SST.
14. Eka Juli Rusaidah, AMG.
15. Mega Lestari, S.Keb.
16. Heri Darmawan, A.Md.
17. M.Toha, A.Md.TRR.
18. Puji Lestari, AMK.
19. Nyoman Mega, SKM.
20. Ika Rizky Dayanti, S.kep., Ners.
21. Nurhadi
22. Agus Winarno
23. Sriyanti
24. Yunika Triadani, A.Md.TLM.
25. Rina Maulida, A.Md.Kep.
7. Pendidikan Ketua : dr. Windy Saufia Apriyanti, Sp.A.
dalam Sekretaris : Windarti Aji, S.Psi., M.Psi,. Psikolog.
Pelayanan Anggota : 1. dr. Agus Asari
Kesehatan
2. Joko Eko Pramono, A.Md.Kep.
(PPK).
3. Sanny Novelty S., S.Psi., M.Psi.
4. Suyono
5. Heti S. Pasaribu, S.Tr.Keb., SKM.
6. Herry Tomi Ferlando, SKM.
 -7-

KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

Kelompok
No Jabatan & Nama
Kerja
1. Akses dan Ketua : dr. Juliana
Kontinuitas Sekretaris : Anifa, S.Kep.
Pelayanan 1. dr. Erianto, Sp.F.
(AKP) Anggota : 2. dr. Yuliana Kolelupun
3. dr. Amelia Ningsih
4. dr. Joy Rumpa
5. Fransisca Jefenty, S.Kep., Ns.
6. Rida Ristianti, A.Md.Kep.
7. Taufiqurachman, A.Md.Kep
8. Ayu Yunita, A.Md.Kep.
9. Miranti Retno Agustina, A.Md.Kep.
10. Ismail
11. Ade Sani Kurnita, S.Kep., Ners.
12. Nur Khayatun, A.Md.Kep.
2. Hak Pasien Ketua : dr. I.B. Ketut Suriadi K.M., Sp.THT-
dan KL.
Keterlibatan Sekretaris : Dwi Riska Septiana, S.Kep,. Ns.
Keluarga Anggota : 1. dr. Agus Ariyanto, Sp.M.
(HPKK), 2. drg. Akkas M. Shammy
3. drg. Eldina Febrianifa, Sp.KG.
4. Dedy Setiawan, A.Md.
5. Sri Purweni M. Kep.
6. Dwi Supriyanti, A.Md.
7. Heriansyah, A.Md.Kep.
8. Masarica Amyanti, A.Md.Kep.
9. Kamarudin
10. Muhammad Ikhsan, A.Md.Kep.
11. Arianto Daud S., S.Kep., Ns.
12. Diyah Wijayanti, A.Md.Kep.
13. Ni Ketut Dini Wulandari, A.Md.Kep.
14. Agnesta Leo Ernindy, A.Md.Kep.
3. Pengkajian Ketua dr. Novie Widjaja, Sp.PD., FINASIM.,
Pasien (PP) MARS.
Sekretaris Maya Isnawati
Anggota 1. dr. Rianti Riana Sari, Sp.Rad.
2. dr. Selfy Sutikto, Sp.KFR
3. dr. Basit Yudono, Sp.PD.
4. dr. Widiastuti, Sp.PK.
5. dr. Lissalmi, Sp.S.
6. dr. Hafizh Fanani R.
7. Novian Susilo, S.ST.
8. Maria Gratiana Elvandari, S.Gz.
9. Khusnul Khotimah, S.Kep., Ns.
10. Zunia Dewi Anggraini, A.Md.Kep.
11. Dewi Risyani, S.Kep.
12. Lutfi Abidin, A.Md. AK.
13. Bagus Hari Susanto, AMR.
14. Dini Novitasari, A.Md.Kep.
15. Andi Setiawan, A.Md.AK.
16. Lamtiur Sinaga, A.Md.AK.
17. Ahmadi Khafit W., S.Si.
18. Romi Natalina, DJ. S.Kep., Ns.
 -8-

4. Pelayanan Ketua : dr. Untung Surapati, Sp. PD.

dan Asuhan Sekretaris : Kamisun Setyo Utomo, S.Kep.
Pasien (PAP) Anggota : 1. dr. Desi Setyowati, Sp.S.
2. dr. Ari Yuniarto, Sp.An.
3. Siti Yuliatun, S.Kep.
4. Bunga Erlyyanasari, S.Kep.
5. Maria, AMG.
6. Pristi Indriana, S.Kep.
7. Sumboro Nurhasep, A.Md.Kep.
8. Herlinda Eka Eriyani, S.Gz., RD.
9. Ida Farida Komala, S.Kep., Ners.
5. Pelayanan Ketua : dr. Kausarina Purwaningrum, Sp.An.
Anestesi dan Sekretaris : Woro Iswahyuni R., A.Md.An.
Bedah (PAB) 1. dr. M. Azhary L., Sp.BS., FICS.
Anggota : 2. Hio Die Aro, S.ST.
3. Indri Wahyu Utami, A.Md.Kep.
4. Slamet Nuryati, S.Kep.
5. Mursahid, S.Kep.
6. Nur Azmi Rizky R., A.Md.An.
7. Sholikin, S. Kep.
6. Pelayanan Ketua : Mia Andriyani, S.Farm., MPH.
Kefarmasian Sekretaris : Famella Octaviani Santoso, S.Farm., Apt.
dan Anggota : 1. dr. Nyoman Dwi M.U., M.Biomed.,
Penggunaan Sp.B., MARS.
Obat (PKPO), 2. dr. Sri Monikawati, Sp.PK
3. drg. Resta Dinamika, Sp.BM.
4. dr. Agnes Rauli Christine Z.
5. Sugeng Riyadi, S.E.
6. Yeyen Arista Dewi, S.Farm. Apt.
7. Tengku Ratna Sari, S.Farm., Apt.
8. Tri Oktovi, S.Farm., Apt.
9. Rizky Widjaya, S.Farm., Apt.
10. Agustina Rahmawati, A.Md.Farm.
11. Said Muhammad, S.E.
12. Arifin, S.Kep.
13. Rimawati H., S.Tr.Keb.
14. Nopi Zurhernis, S.Kep.
15. Wibisana Biwigita S., S.Farm., Apt.
7. Komunikasi Ketua : Ayu Miarsih, S.Kep., Ns.
dan Edukasi Sekretaris : Suharmi, S.Kep., Ns., M.A.R.S.
(KE). Anggota 1. dr. Elisa Novianti
: 2. Nyoman Maya Setia D, A.Md.Kep.
3. Tengku Fitria Esfandeary, A.Md.Keb
4. Sarifah Maratus S, S.Farm., Apt.
5. Mela Fitria Nirmala, S.Kep., Ns.
6. Nurwinda, S.Kep., Ns.
7. Ika Rizky Dayanti, S.Kep., Ns.
8. Safitri, A.Md.Gz.
9. Irmawati
10. Nike Paramita, S.Keb., Bd.
 -9-

III. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai
4. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar
Pada Pembedahan/Tindakan Invasif
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

Jabatan & Nama

Ketua : Wahyono, S.Kep., Ns., M.Kep.
Sekretaris : Efraim
Anggota : 1. dr. Dyah Larasati
2. Slamet, AMF
3. Surati, A.Md.Keb.
4. Winarno Saputro, A.Md.Kep.
5. Ni Nyoman Susi S.D.T, A.Md.Kep.
6. Syarifuddin Ansyari, S.Kep., Ns
7. Lamtiur Sinaga, A.Md.AK.
8. Minawati, A.Md.Kep.
9. Sinta Asi, S.Kep., Ns.
10. Alia Ulfah, S.Kep.
11. Nurlisa, S.Kep.
12. Eka Sumitriana A, A.Md.An.
13. Safitri Anggaraini, S.Tr.Keb.
14. Ira Irhamni, S.Si., Apt.
15. Putri Pratiwi S, S.Farm., Apt.
16. Achmad Dovan S, S.Kep., Ns.
17. Indah Amelia, A.Md.KG.
18. Perdana Alim Sudiro, S.Kep., Ns.
19. Eny Lestari, S.Kep., Ns., MMR.
20. Rusmiati, S.Kep.
21. Chori Marida, S.Kep., Ns.
22. Vivin Roy Wardana P, S.Kep., Ns.

IV. KELOMPOK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS).

Kelompok
No Jabatan & Nama
Kerja
1. Peningkatan Ketua : dr. Martiana Larasati, Sp.OG.
Kesehatan Ibu Sekretaris : Mega Lestari, S.Keb.Bd.
dan Bayi Anggota : 1. Rahmila Dewi, A.Md. Keb.
2. Yunar Ismarani, A.Md. Kep.
3. Gusti Ayu Putu N., S.Keb. Bd.
4. Yuspinalia, A.Md. Keb.
2. Penurunan Ketua : dr. Zainuddin Aziz, Sp.P.
Angka Sekretaris : Ahmad Roni Faisol, A.Md. Kep.
Kesakitan Anggota : 1. dr. Rizky Amalia, Sp.P.
Tuberkulosis/ 2. Siti Muslimah, A.Md.Farm.
TBC 3. Nuriah, A.Md.Kep.
4. Yantonios, A.Md.Kep.
 -10-

3. Penurunan Ketua : dr. M. Suhardi

Angka Sekretaris : Khoiriyatun Nisa, A.Md.
Kesakitan Anggota : 1. dr. Lilik S. Umroh
HIV/AIDS 2. dr. Agus Asari
3. dr. Aryo Sudrajat, Sp.KK.
4. Muksin, A.Md.Kep.
5. Treki Muslim, S.Kep.
6. Triani Sri Rejeki, S.Kep.
7. Frenky Irwansyah, A.Md.Farm.
4. Penurunan Ketua : dr. Novita Sitanggang, Sp.A.
Prevalensi Sekretaris : Evi Trisnowati, S.Gz., Dietisien.
Stunting dan Anggota : 1. Norkafsoh, S.Kep.
Wasting 2. Nur Shofikah A.Md.Keb.
3. Roliana, A.Md.Kep.
5. Pelayanan Ketua : dr. I. M. Yudhi Indriawan W., Sp.OG.
Keluarga Sekretaris : Rina Widyastuti, A.Md.Keb.
Berencana Anggota : 1. Dasariah, S.Tr.Keb.
Rumah Sakit 2. Henny Widhi Hastuti, A.Md.Keb.
3. Riris Linda Ayuningrum, A.Md.Keb.
4. Endah Widyastutie, A.Md.Keb.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Imanuddin Pangkalan Bun,

dr. FACHRUDDIN
Pembina Tk. I
NIP. 19711121 200212 1 005