Bantuan Sosial Sembako

Tahap I/ Tahun 2022

FORMULIR KETERANGAN PENGAMPU/WALI
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan :

NAMA :
ALAMAT :

NIK :
NO KK :
(Catatan : Diisi Nama yang akan mencairkan Bansos)

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar PENGAMPU/WALI dari Anak dengan keteran
gan sebagai berikut :

NAMA (Anak) :
ALAMAT :

NO KK :
Penerima Bantuan Program Sembako yang terdapat dalam Data Penerima berikut:
NAMA PENERIMA BANSOS :
SEMBAKO
NIK PENERIMA BANSOS :
SEMBAKO
Demikian surat Keterangan Pengampu ini dibuat untuk seperlunya. Apabila keterangan ini dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, maka bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.

…………………….., …………Maret 2022

KETUA RT /RW LURAH/KEPALA DESA…………………………

( ) ( )