CEKLIS

PROTOKOL KESEHATAN
UNTUK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19
DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

A DATA UMUM

1 Nama Pesantren :

2 Alamat Pesantren :

3 Nama Pengelola : No Telp

4 Jumlah Santri : : Laki-laki __________orang, Perempuan __________orang,

5 Jumlah Santri yang mondok : Laki-laki __________orang, Perempuan __________orang,

*) beri tanda V
B PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN SECARA UMUM

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)

1 Menerapkan ketentuan mengenai jaga jarak secara fisik
paling sedikit dalam rentang 1 (satu) meter (physical
distancing).
2 Menyediakan media sosialisasi untuk mencuci tangan
secara teratur dan menyeluruh, seperti poster, banner,
spanduk atau media lainnya tentang pentingnya CTPS
3 Menyediakan sarana dan prasarana untuk cuci tangan
dilengkapi dengan sabun dan air mengalir serta mudah
di akses warga pesantren
4 Sosialisasi etika batuk/bersin diarea pondok.
5 Warga Pesantren menggunakan masker
6 Mewajibkan seluruh orang yang beraktivitas di pondok
pesantren menggunakan masker dan alat pelindung diri
lainnya.
7 Melakukan disinfeksi di area pondok pesantren 3 x
sehari, disetiap bagian yang sering tersentuh tangan
seperti handel pintu, saklar lampu, lantai, kursi, dan
meja belajar, buku, Al-Quran dsb serta tetap menjaga
kebersihan lingkungan pondok pesantren.
8 Menyediakan tempat sampah dalam jumlah yang
cukup, yang dikelola dengan baik
9 Membersihkan toilet secara teratur dan menyiram
toilet setelah digunakan
10 Ada himbauan dari pihak pesantren apabila ada yang
menderita gejala sakit infeksi saluran nafas seperti
demam, pilek, batuk dan sakit tenggorokan tidak
beraktivitas dipondok pesantren
 Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)

1 Melakukan deteksi suhu tubuh disetiap titik pintu

1 masuk pondok pesantren dengan menggunakan therma
scan.
1 Ada tindak lanjut dari hasil pemeriksaan suhu tubuh
2 bagi mereka dengan suhu tubuh di atas 38 0C dengan
cara menghubungi klinik pesantren atau faskes
terdekat.
1 Menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
3 dilingkungan pesantren
1 Mengatur keluar masuk warga pesantren dengan
4 menerapkan system satu pintu.
1 Membuat surat pernyataan kesanggupan untuk
5 menerapkan protocol kesehatan di pesantren yang
disampaikan kepada Puskesmas setempat, tembusan ke
gugus tugas covid-19 kecamatan.

C PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DI TEMPAT IBADAH DILINGKUNGAN PESANTREN

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
1 Menggunakan masker bagi setiap jamah yang datang ke
mesjid
2 Masjid di lingkungan Pesantren tidak menggunakan
karpet serta tidak menyediakan sajadah, sarung dan
mukena untuk umum
3 Kegiatan yang dilaksanakan di lingkungan Pondok
Pesantren diupayakan dilakukan sesingkat mungkin
4 Melakukan desinfeksi setelah selesai melaksanakan
kegiatan. Selanjutnya dipastikan bahwa tempat ibadah
dikunci dan baru dibuka kembali menjelang waktu
ibadah berikutnya.
5 Pelaksanaan ibadah shalat berjamaah dilaksanakan
dengan menerapkan ketentuan tentang jaga jarak
paling kurang 1 meter untuk setiap jamaah
6 Tidak berkerumun serta tidak melakukan kontak secara
fisik atau bersalaman setelah selesai melaksanakan
shalat berjamaah

D PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DI TEMPAT BELAJAR

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
1 Melakukan CTPS sebelum aktivitas belajar dilaksanakan
2 Menggunakan masker di lingkungan sekolah
3 Melakukan desinfeksi di seluruh sarana dan prasarana
di tempat atau ruang belajar – mengajar sebelum
aktivitas belajar dimulai
4 Dalam pelaksanaan belajar – mengajar harus
menerapkan ketentuan tentang jaga jarak paling kurang
1 meter antara Kiyai, Santri dan Asatidz
5 Tidak berkerumun serta tidak melakukan kontak secara
fisik atau bersalaman antara Kiyai, Santri dan Asatidz
pada waktu pelaksanaan aktivitas belajar - mengejar
 Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
6 Metode pemberian tugas kelompok ditiadakan
7 Pelajaran olahraga diberikan dalam bentuk teori dan
meniadakan praktek olahraga
8 Tidak menggunakan sarana prasarana belajar mengajar
yang penggunaannya dilakukan melalui sentuhan atau
tiupan secara bersama-sama
9 Melakukan desinfeksi di seluruh sarana dan prasarana
di tempat atau ruang belajar – mengajar setelah
aktivitas belajar selesai

D PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DI KOBONG

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
1 Melakukan desinfeksi minimal 3 (tiga) kali sehari
terutama pada setiap bagian – bagian yang sering
tersentuh oleh tangan, seperti handel pintu, saklar
lampu, tempat tidur dan sebagainya
2 Menugaskan pengelola Pondok Pesantren untuk
mengawasi kobong dan memastikan setiap Santri
menerapkan protokol kesehatandan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
3 Seluruh Santri menggunakan masker dan mencuci
tangan secara teratur dengan sabun dan air yang
mengalir atau pencuci tangan berbasis alkohol
4 Menerapkan ketentuan mengenai jaga jarak secara
fisik paling sedikit dalam rentang 1 (satu) meter
(physical distancing).
5 Tidak berbagi tempat tidur diantara para Santri/pihak
lain yang terlibat di dalam aktivitas Pondok Pesantren
6 Dilarang menerima tamu dari luar
7 Menyediakan tempat sampah dalam jumlah yang
cukup, yang dikelola dengan baik
8 Membersihkan toilet secara teratur dan menyiram
toilet setelah digunakan
9 Menyediakan sarana dan prasarana untuk cuci tangan
dilengkapi dengan sabun dan air mengalir serta
mudah di akses warga pesantren
10 Menyediakan ruang isloasi yang tidak bisa diakses
oleh orang yang tidak berkepentingan untuk santri
yang Santri yang sakit menunjukan gejala yang
semakin berat dan terindikasi terkena Covid-19,
segera diperiksa di faskes
11 Pembentukan kelompok Santri yang melaksanakan
tugas pengawasan di lingkungan kobong
12 Melakukan pembatasan aktivitas di dalam kobong
yang tidak memungkinkan diterapkannya ketentuan
mengenai jaga jarak secara fisik
13 Melarang Santri berbagi makanan dana minuman
bejas pakai
14 Melarang Santri menggunakan pakaian, perlengkapan
mandi, perlengkapan ibadah serta perlatan makan
dan minum secara bersama-sama.
E PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DI TEMPAT MAKAN
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
1 Melakukan desinfeksi minimal 3 (tiga) kali sehari pada
seluruh area tempat makan di lingkungan Pondok
Pesantren terutama pada waktu aktivitas padat di
setiap bagian yang sering tersentuh tangan
2 Warga pondok Pesantren menggunakan masker pada
saat masuk ke tempat makan
3 Warga Pondok Pesantren yang datang ke area tempat
makan dianjurkan membawa alat perlengkapan makan
sendiri serta tidak berbagi makanan dan minuman
4 Tersedia akses untuk melakukan cuci tangan dengan
sabun dan air yang mengalir atau pencuci tangan
berbasis alkohol
5 Peralatan makan dicuci dengan menggunakan
desinfektan setelah selesai digunakan
6 Menerapkan ketentuan mengenai jaga jarak secara fisik
paling sedikit dalam rentang 1 (satu) meter (physical
distancing).
7 Menyediakan tempat sampah dalam jumlah yang
cukup, yang dikelola dengan baik
8 Menerapkan sistem antri pada saat mengambil
makanan dengan menerapkan ketentuan jaga jarak
secara fisik
9 Menggunakan alat penjepit makanan untuk makanan
tertentu sehingga makanan tidak langsung tersentuh
oleh tangan

F PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DI KANTIN

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
1 Melakukan desinfeksi minimal 3 (tiga) kali sehari pada
seluruh area kantin di lingkungan Pondok Pesantren
terutama pada waktu aktivitas padat di setiap bagian
yang sering tersentuh tangan
2 Warga Pondok Pesantren yang datang ke kantin
dianjurkan membawa alat perlengkapan makan sendiri
serta tidak berbagi makanan dan minuman
3 Tersedia akses untuk melakukan cuci tangan dengan
sabun dan air yang mengalir atau pencuci tangan
berbasis alkohol
4 Menyediakan tempat sampah dalam jumlah yang
cukup, yang dikelola dengan baik
5 Peralatan makan dicuci dengan menggunakan
desinfektan setelah selesai digunakan
6 Pengelola kantin di lingkungan Pondok Pesantren harus
menggunakan masker, mencuci tangan secara teratur
dengan sabun dan air yang mengalir serta
menggunakan sarung tangan
7 Menerapkan ketentuan mengenai jaga jarak secara fisik
paling sedikit dalam rentang 1 (satu) meter (physical
distancing).
 Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Sudah Dilakukan *) Belum dilakukan *)
8 Menggunakan alat penjepit makanan untuk makanan
tertentu sehingga makanan tidak langsung tersentuh
oleh tangan

……………………………………………………2020
Pejabat yang dikunjungi Yang melakukan Pemantauan

----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------