Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

W DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST OP COLOSTOMI ATRESIA ANI DI RUANG BAYI RSUD
ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak Program Studi


Profesi Ners

Disusun Oleh:
Nor Atia, S.Kep
NIM: 11194692110114

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA

BANJARMASIN

2022
LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Asuhan Keperawatan pada By. Tn. A dengan Diagnosa


Post Op Colostomi, Atresia Ani
Nama Mahasiswa : Nor Atia, S.Kep
NIM : 11194692110114

Banjarmasin, April 2022

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulina
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI/NICU

Tanggal Pengkajian : 18 April 2022


Tanggal dirawat : 17 April 2022
Sumber data/informasi : Orang Tua dan Rekam Medis

DATA IDENTITAS KLIEN


Nama : By. A
Tempat / Tanggal lahir/ Umur: Rantau, 27 Maret 2022 / 23 Hari
Jenis Kelamin (P/L*) : Laki-laki
Nama Ayah/lbu : Tn. A / Ny. P
Usia ayah/ibu : 31 Tahun / 26 Tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan lbu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Rantau
Kultur : Banjar
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Atresia Ani Letak Tinggi

I. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Masuk Rumah Sakit/Alasan Masuk Rumah Sakit

Ayah pasien mengatakan anaknya masuk rumah sakit pada karena muntah-muntah
sebanyak 3 – 4 kali sehari. Ayah pasien juga mengatakan anaknya mengalami
kembung (perut membesar), feses tidak keluar dari anus melainkan dari penis
bersamaan dengan air kencing.
2. Keluhan Saat ini

Perut pasien masih nampak besar, terdapat stoma yang terbuka kurang lebih 3 cm,
berwarna kemerahan, namun tidak ada pembengkakan. Tidak terdapat adanya
perdarahan pada stoma, dan stoma dilindungi kantong kolostomi. Pada kantong
kolostomi terdapat sedikit feses berwarna hijau kehitaman, namun pasien juga masih
mengeluarkan feses dominan melalui penis dengan warna kuning kehijauan. Ayah
pasien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya, beliau ingin bisa merawat
anaknya dengan baik saat nanti sudah pulang kerumah. Namun, ayah pasien bingung
bagaimana caranya karena kondisi penyakit yang dialami anak merupakan hal yang
baru baginya.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

An. MA lahir pada 27 Maret 2022 berjenis kelamin laki-laki dan lahir di bidan yang ada di
klinik dekat rumah secara spontan. BBL pasien 3500 gram, tidak ada kekuningan
maupun sianosis. Awalnya pasien nampak sehat, pada saat lahir segera menangis, dan
tidak ada masalah. Namun setelah 2 hari, keluarga pasien baru mengetahui bahwa
anaknya tidak memiliki lubang anus. Keluarga pasien tidak memiliki BPJS dan tidak ada
biaya untuk berobat ke rumah sakit. Pada usia 21 hari, pasien mengeluhkan muntah 3 –
4 kali, perut kembung, dan BAB melalui penis, akhirnya pasien baru di bawa ke RSUD
Datu Sanggul dan periksa ke poli anak pada saat BPJS telah aktif . Pada saat di poli
anak, dokter menyarankan untuk di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Prenatal : Pada saat masa prenatal, ibu pasien rutin periksa ke puskesmas
dan bidan. Namun selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah
melakukan USG. Selama kehamilan, ibu pasien tidak ada
mengalami keluhan dan tidak ada riwayat konsumsi obat atau
vitamin baik dari pelayanan kesehatan maupun diluar dari pelayanan
kesehatan.

Perinatal : Pada masa perinatal, ibu pasien melahirkan secara spontan


(normal) dengan bidan di klinik terdekat. Proses persalinan yang
dijalani kurang lebih 2 jam. Bayi segera menangis sesaat setelah
lahir.

Postnatal : Pada masa postnatal, ibu pasien mengatakan tidak ada masalah,
namun 2 hari setelah lahir ibu pasien baru menyadari jika bayi tidak
ada lubang anus.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak ada riwayat pengobatan, tidak ada cidera,
tidak pernah mengalami hospitalisasi dan tidak pernah operasi.

3. Riwayat Kesehatan keluarga (sosial ekonomi, penyakit keluarga)

Keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus,
jantung, dan lain sebagainya.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan (data khusus pada pasien bayi)

Pre Natal
a. Jumlah Kunjungan : Tidak terhitung, sering di puskesmas dan
bidan
b. Bidan/ dokter : Bidan
c. Penkes yang didapat : Tidak ada
d. HPHT : Ibu pasien mengatakan tidak ingat
e. Kenaikan BB selama Hamil : dari 70 kg ke 83 kg (± 13 kg)
f. Komplikasi kehamilan : Tidak ada
g. Obat-obatan yang didapat : Tidak ada
h. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
i. Golongan darah ibu : Tidak diketahui
j. Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening
( x ) Rubella ( x ) Hepatitis ( x ) CMV ( x ) GO
( x ) Herpes ( x ) HIV ( ) lain-lain; sebutkan

Natal
a. Lama Persalinan : ± 2 jam
b. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
c. Tempat Melahirkan : Klinik
d. Penolong Persalinan : Bidan
e. Cara Melahirkan :
(  ) Pervaginam ( ) Caesar
( ) Lain-lain, sebutkan ………………….

Post natal
a. Usaha nafas : ( ) dengan bantuan (  ) tanpa bantuan
b. Trauma lahir : ( ) ada (  ) tidak
c. Skor Apgar : 7, 8, 9
Normal : () Rendah : ( ) Sangat Rendah : ( )
d. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
Tidak ada
e. Interaksi orang tua dan bavi
Ibu pasien mengatakan saat lahir anak langsung IMD kurang lebih 10 menit
f. Keluarnya urine/bab
(  ) ada ( ) tidak
g. Respon fisio Riwayat Ibu
GII PII A0
h. Riwayat Imunisasi (dasar, ulangan)
Vaksin hepatitits
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Menurut ibu pasien, selama 20 hari ini kurang baik. Pada awal kelahiran anak
memang segera menangis dan kuat. Namun setelah hari kedua disadari tidak
memiliki lubang anus, kondisi anak menurun. Anak tidak terlalu mau minum ASI,
mual dan muntah, serta lebih banyak menangis. Terkait dengan berat badan anak
3500 gram, untuk sekarang berat badan mengalami kenaikan dari awal masuk
RSUD Ulin seberat 3550 gram hingga sekarang 3600 gram.
j. Riwayat Sosial dan Lingkungan (sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat di-
hubungi. lingkungan rumah, problem sosial yang penting, budaya dalam keluarga
dan lingkungan, bahasa yang digunakan, dll)
1) Sistem pendukung / keluarga terdekat : orang tua pasien
2) Lingkungan rumah : pasien dan keluarga asli suku banjar yang tinggal di daerah
Rantau, pasien dan keluarga tinggal di daerah padat penduduk dan di dekat
pesantren. Lingkungan rumah bersih, bangunan rumah permanen, dan tidak
dapat peternakan, pabrik, maupun tambang.
3) Problem sosial yang penting : Ayah dan ibu pasien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi pasien karena takut terjadi hambatan dalam tumbuh kembang
anak. Ayah dan ibu pasien merasa menyesal karena kurang pengetahuan
tentang kesehatan selama kehamilan.
4) Budaya dalam keluarga : Ayah pasien mengatakan tidak ada budaya khusus
yang diterapkan dalam keluarga
5) Bahasa yang digunakan sehari-hari : Banjar
k. Perencanaan makan bayi (data untuk pasien bayi)
Jika pasien diperbolehkan pulang, ibu pasien mengatakan ingin memberikan ASI full
hingga anak usia 2 tahun serta memberi makanan pendamping ASI yang bergizi
dimulai dari usia 6 bulan. Jika ASI tidak keluar maka ibu akan memberikan susu
formula
l. Hubungan orang tua (ayah/ibu) dan bayi (data untuk pasien bayi)
Ayah dan ibu mengatakan hubungan dengan bayi baik, ayah dan ibu sangat
menyayangi bayinya, terkadang menangis meratapi nasib bayinya sehingga ingin
berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhan anak
m. Riwayat anak lain (data untuk pasien bayi)

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi


Laki-laki Spontan (normal) Tidak pernah imunisasi

n. Sumber pendapatan keluarga


Ayah pasien mengatakan sumber pendapatan keluarga berasal dari pekerjaan
sebagai honorer di pesantren.

5. Genogram (3 generasi)

Keterangan :

Laki- laki

Perempuan
Klien

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, anak pertama berjenis kelamin laki-
laki berusia 6 tahun. Ayah pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara
perempuan dan ibu pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara
perempuan. Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu masih hidup. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu, dan saudara kandungnya.

Masalah Keperawatan dari data Riwayat :


1. Risiko kerusakan integritas kulit
2. Risiko infeksi
3. Kesiapan Meningkatkan Manajemen Mandiri Kesehatan

6. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Status Nutrisi dan Cairan

Sebelum masuk rumah sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit mau minum ASI tapi seperti menahan sakit
sehingga rewel

Setelah masuk rumah sakit : Pasien saat ini sedang dipuasakan

Pengkajian Mual dan Muntah : Pasien tidak mengalami mual dan muntah

b. Eliminasi (frekuensi BAK/BAB, karakteristik urine, karakteristik feses,


penggunaan alat bantu, dll) bandingkan saat sakit dan sebelum sakit

Sebelum masuk rumah sakit : Ibu pasien mengatakan saat sebelum masuk
rumah sakit BAK pasien normal, berwarna
kekuningan, sehari berganti diapers bisa 4 – 5
kali. Namun BAK pasien bercampur dengan
BAB yang keluar melalui penis. BAB pasien
konsistensinya cair, berwarna kuning kehijauan,
dan hanya sedikit.

Sesudah masuk rumah sakit : BAK pasien normal, berwarna kekuningan,


setiap shift berganti diapers, berat diapers 30
gram, konsistensi berkemih banyak. BAB pasien
setelah dilakukan tindakan kolostomi keluar
melalui stoma dan ditampung di kantong
kolostomi dengan konsistensi cair, warna
kehijauan, namun masih keluar dari penis juga.

c. Aktivitas Bermain Anak (bandingkan saat sakit dan sebelum sakit)

Pasien merupakan bayi sehingga tidak ada aktivitas bermain.

d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur (bandingkan saat sakit dan sebelum sakit)

Sebelum masuk rumah sakit : Ibu pasien mengatakan pasien kurang tidur
karena sering terbangun menangis seperti
kesakitan

Setelah masuk rumah sakit : Pasien lebih banyak tidur dibandingkan


dengan bangun

e. Kebersihan Diri (bandingkan saat sakit dan sebelum sakit)

Sebelum masuk rumah sakit : Pasien diseka oleh ibu dengan bantuan bidan

Setelah masuk rumah sakit : Pasien tidak ada dimandikan selama sakit,
namun diapers diganti setiap pergantian shift
dan tubuh pasien juga terlihat bersih

f. Obat-Obatan

Nama Obat Dosis Indikasi


obat yang digunakan
Inj. Ceftriaxone 1 x 300 gram
untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri
yang terjadi pada tubuh
Hari kedua

obat paracetamol
digunakan untuk
Inj. Paracetamol
3 x 53 gram meredakan rasa nyeri
Hari kedua
dan menurunkan
demam.

Inj. Metronidazole obat antibiotik untuk


2 x 27 gram
mengobati infeksi
Hari ketiga

Vitamin K membantu pembekuan


1 x 2 gram
darah dalam tubuh
Hari kedua

suplemen makanan yang


digunakan untuk
menjaga kesehatan
PO Interlac -
pencernaan BBL, anak-
anak atau sebagai obat
antidiare.

cairan infus untuk


Inf. D12,5% combo asam 215 ml/hari atau setara mengatasi hipoglikemia
amino + lipid 8ml/jam atau kondisi kadar gula
darah terlalu rendah.

mengatasi masalah
kurang nafsu makan dan
Supralysin -
gangguan pertumbuhan
bayi ataupun anak

g. Radiologi
Hasil : Gambaran atresia ani letak tinggi

h. Hasil laboratorium

Minggu, 17 April 2022


NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5 14.0 – 18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 8.5 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.18 4.10 – 5.00 juta/ul Impedance
Analyze
Hematokrit 39.5 42.00 - 52.00 vol%
Calculates
Trombosit 644 150 – 356 ribu/ul Impedance
Analyze
RDW-CV 18.4 12.1 - 14.0 %
Calculates
MCV, MCH, MCHC
94.5 Analyze
MCV 75.0 - 96.0 fl
Calculates
32.2 Analyze
MCH 28.0 - 32.0 pg
Calculates
34.2 Analyze
MCHC 33.0 – 37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.5 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.9 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 40.2 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit% 40.8 20.0 – 40.0 % Impedance
Monosit% 17.6 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.04 < 1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.08 < 3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 3.41 2.50 – 7.00 Ribu/ul
Limfosit# 3.46 1.25 – 4.00 Ribu/ul
Monosit# 1.49 0.30 – 1.00 Ribu/ul
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 13.1 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR 1.23 - Nephelometri
Control Normal
10.8 - - Nephelometri
PT
Hasil APTT 35.0 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
24.8 - Nephelometri
APTT
Data
GULA DARAH
tambahan Gula darah
101 <200 mg/dl GOD-PAP
lainnya sewaktu
HATI
:
SGOT 36 0 - 46 U/I IFCC
Pada hari
SGPT 19 0 - 45 U/I IFCC
Selasa, 20
Albumin - 3.5 – 5.5
April 2022, GINJAL
ibu pasien Ureum 24 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
tidak Creatinin 0.61 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
- Uricase /
Uric acid 2.4 – 5.7 Mg/dl
peroxidase
ELEKTROLIT
Natrium 138 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.9 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 107 95 – 100 mmol/I ISE
mengantarkan ASI. Ibu pasien mengatakan ASI sulit keluar. Ibu pasien mengatakan
bayinya juga belum konsisten untuk menghisap, terkadang refleks kuat dan terkadang
melemah. Ibu pasien mengatakan payudara terasa tidak penuh sebelum disusukan,
namun saat sedikit bengkak dari biasanya.
Masalah Keperawatan Data Keadaan Kesehatan saat ini : Ketidakcukupan

7. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

a. Keadaan Umum : Pasien nampak pucat, lebih banyak tidur, pasien terpasang OGT
dan infus di kaki kanan. Saat menangis, pasien menangis kuat, nafas spontan dan
tanpa oksigen, gerak aktif, serta refleks hisap baik.

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda Vital

Nadi : 132 x / menit

RR : 32 x /menit

Suhu : 36,6 °C

SpO2 : 98%

Data lainnya :-

Data khusus bayi : Menggunakan inkubator

d. Pengukuran BB, PB/TB, LK, LLA, lingkar perut, lingkar dada (khusus pasien bayi
bandingkan saat lahir dan saat dirawat)

BBS : 3600 gram

TB : 50 cm

LK : 35 cm

LD : 31 cm

LP : 39 cm

LLA : 10 cm

Perkiraan berat badan seharusnya :

 BBL = 3500 gram

 Usia saat masuk RS = 21 hari

 Prediksi penurunan berat badan < 7 hari = 3500 x 10 % = 3150 gram

 Prediksi penambahan berat badan > 7 hari


= 3150 + (perkiraan penambahan BB per hari x 14 hari )

= 3150 + ( 30 x 14 )

= 3150 + 420

= 3570 gram

e. Pengkajian Skala Nyeri


No. Penilaian 0 1 2 Nilai
1. Crying Tidak ada Tangisan Tangisan 0
tangisan/ tangisan melengking melengking
tidak melengking tetapi bayi tetapi bayi
mudah di tidak
hibur mudah di
hibur
2. Requires Tidak perlu Perlu Perlu 0
oksigen oksigen ≤ oksigen ≥
30 % 30 %
3. Increased Detak jantung dan Detak Detak 1
tekanan darah jantung jantung
tidak berubah atau atau atau
kurang dari base tekanan tekanan
line darah darah
meningkat, meningkat,
tetapi tetapi
peningkata peningkata
n ≤ 20 % n ≥ 20 %
4. Expression Tidak ada seringal Seringai Seringal 0
ada ada dan
tidak ada
suara
tangisan
dengan
dengkuran
5. Sleepless Bayi secara terus Bayi Bayi 0
menerus terbangun terjaga,
pada terbangun
interval secara
berulang terus
menerus
Total Score 1

Pasien tidak ada nyeri

f. Kepala, Leher dan Wajah

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada bekas jahitan

di kepala.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada pembesaran kepala,
distribusi rambut normal dan berwarna kehitaman. Pada leher tidak
ada deviasi trakea dan tidak ada distensi vena jugularis

Data khusus bayi :

Fontanel anterior : Lunak

Sutura sagitalis : Terpisah

Gambar wajah : Simetris

Molding : Tidak ada

Adanya kelainan : Tidak ada


g. Mata
Posisi bola mata : Simetris
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Anemis
Kornea : Bening
Sklera : Putih
Data khusus bayi :
Warna : Bersih
Jarak interkantus : 2 cm
h. THT
Telinga : Normal
Struktur luar telinga : Tidak ada lesi, letak telinga simetris kiri kanan, tidak ada
nodul
Cairan dari telinga : Tidak ada keluar cairan dari telinga
Hidung : Simetris
Cairan dari hidung : Tidak ada keluar cairan dari hidung
Data khusus bayi :
Tongue tie : Tidak ada

i. Ekstremitas

Akral teraba hangat, tidak terdapat edema, tidak terdapat polidaktili, dan tidak terdapat
sindaktili

j. Integritas Kulit

Terdapat luka terbuka yaitu stoma dengan panjang kurang lebih 3 cm, berwarna
kemerahan namun tidak ada pembengkakan. Di samping stoma terdapat luka robekan
sedikit kurang lebih 0,5 cm, tidak ada kemerahan, tidak ada peradangan, tidak ada
nyeri, maupun eksudat yang muncul.

Data khusus bayi : Tidak ada tanda lahir, ada kemerahan pada bagian stoma, tidak
ada lanugo, tidak ada jaundice, tidak ada sianosis periorbital/sianosis seluruh tubuh
k. Dada, Toraks, Jantung
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi
Auskultasi : Tidak terdapat ronchi, tidak terdapat wheezing, S1 S2 normal
dan tidak ada murmur

l. Abdomen
Inspeksi : Terdapat distensi abdomen, terdapat stoma yang ditutup
kantong kolostomi. Stoma terletak pada bagian kolon
transversum, tepatnya di atas umbilikus
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Perbaan abdomen supel, tidak terdapat organomegali

Data khusus bayi : umbilikus (normal/abnormal/inflamasi/drainase*)

m. Genitalia

Anus : Imperforata

Alat kelamin : Testis turun bilateral, panjang penis ± 2,8 cm, tidak terdapat
fimosis

Masalah Keperawatan data Pemeriksaan Fisik : Tidak ada


8. Tumbuh Kembang Saat Ini
Kesimpulan status gizi :
BB / U

Interpertasi : titik (plot) berada di antara -2 sampai dengan 2, ini menandakan gizi
anak tergolong baik

TB/U

Interpertasi : titik (plot) berada tepat pada garis – 2, hal ini menandakan bahwa
tinggi badan pasien menurut umur normal
II. DATA FOKUS
Data
Subjektif
Data Objektif
- Bayi lahir dengan kelainan kongenital (tidak ada anus)
- Bayi tampak gelisah
- Post op atresia ani
- Gerakan bayi tampak lemah
- Reflek menghisap lemah
- Reflek menggengam lemah
- Refleks rooting lemah
- Refleks babynski lemah
- Adanya luka operasi tertutup dengan perban
- Terpasang kolostomi bag
- RR 78x/menit
- Denyut nadi 130x/menit
- SPO2 : 98%
- Suhu tubu 36,3oC (dalam inkubator)
- Hemoglobin 13,5
- Skrining resiko jatuh (Humpthy Dumpty): 18 (resiko tinggi jatuh)
-

III. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

Faktor resiko Resiko


- Dilakukan tindakan invasif Infeksi
- Post op lapar Laparatomy explorasi +
duodenos rvny + temporany hari ke-2
Tampak adanya perban menutupi luka
- operasi
laparatomi
- Adanya kolostomi
- Dalam inkubator
- Terpasang OGT
- Terpasang PICC
- Terpasang neopiont
- Hemoglobin 13,5

Faktor resiko Resiko


- Adanya kolostomi gangguan
- Stoma tampak kemerahan kemerahan integritas
- Post op hari ke-2 kulit

Faktor resiko Resiko jatuh


Usia 31 hari berjenis kelamin laki-laki
Skrining resiko jatuh (humpthy dumpty):
(resiko
tinggi jatuh)
IV. PRIORITAS MASALAH
1. Resiko infeksi (D.0142)
2. Resiko gangguan integritas kulit (D.0139)
3. Resiko jatuh (D.014
V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian : 17 April Nama Pasien : By. Tn.A Alamat rumah : Jl. Tambatangan
2022 Nama Mhs :Nor Atia Umur : 31 hari Nama ayah / ibu : Ny. F
Ruang Praktek : Ruang Jenis Kelamin : Laki-laki Telepon yang dihubungi : 0812-xx-xx-xx
Bayi Nama Dokter : No. Rekam Medis : 1-xx-xx-xx Diagnosa Medis : Atresia Ani

Hari/Tanggal DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI


KEPERAWATAN

dilakuka
Senin, 18 April Resiko infeksi Setelah n tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
2022 (D.0142) selama 2x8 jam, diharapkan masalah Observasi
keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
dengan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
kriteria hasil: Teraupetik
Tingkat Infeksi (L.14 - Batasi pengunjung
Kebersihan badan, dari cukup
- menurun - Berikan perawatan pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
(2) ke meningkat (5) pasien

- Demam, dari cukup meningkat (2) ke dan lingkungan pasien


- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
menurun (5)
Kolaborasi

- Kemerahan pada luka, dari cukup -Kolaborasi pemberian medikasi, jika perlu
dilakuka
Senin 18 April Resiko gangguan Setelah n tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
2022 integritas kulit selama 2x8 jam masalah keperawatan Observasi
integritas kulit tidak terjadi dengan
(D.0139) kriteria - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
hasil: Teraupetik
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) - Lakukan perawatan luka
- Elastisitas, Hindari menyentuh area luka dengan tangan
dari cukup menurun (1) ke - tanpa
meningkat (5) teknik aseptik
- Kerusakan lapisan kulit, dari meningkat
(1) Kolaborasi
ke menurun
(5) - Kolaborasi pemberian medikasi untuk luka
- Kemerahan, dari meningkat (1) ke
menurun (5)
- Suhu kulit, dari memburuk (1) ke
membaik (5)

dilakuka
Senin, 18 April Resiko jatuh (D.0144) Setelah n tindakan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540)
selama 1x30 menit, diharapkan risiko
2022 jatuh Observasi
teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor risiko jatuh
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
Tingkat jatuh (L.14138) risiko
-Jatuh dari tempat tidur, dari sedang (3) ke jatuh
menurun (5) Terapeutik
- Pastikan roda inkubator selalu dalam kondisi
terkunci
- Pastikan penutup inkubator terkunci setiap
setelah
melakukan tindakan/meninggalkan pasien
VI. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

DIAGNOSA Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN

Resiko infeksi 09.30 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik S
(D.0142) - Membatasi pengunjung O
- Memberikan perawatan pada area luka - Dilakukan tindakan invasif
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan - Post op colostomi hari ke 2
pasien dan lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko - Tampak adanya perban menutupi luka operasi
tinggi laparatomi
- Pemberian merofenem dan ceftazidime - Adanya kolostomi
- Dalam inkubator
- Hemoglobin 13,5
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi

Resiko kerusakan - Monitor kulit bayi S


integritas kulit - Monitor area luka O
(D.0139) - Lakukan perawatan luka jika balutan kotot - Adanya kolostomi
- Stoma tampak kemerahan kemerahan
- Post op hari ke-2
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi

Resiko jatuh 10.00 - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh S


Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
(D.0144) - meningkatkan O
risiko jatuh Faktor resiko
- Memastikan roda inkubator selalu dalam kondisi Usia 32 hari berjenis kelamin laki-laki
Skrining resiko jatuh (humpthy dumpty): (resiko
terkunci tinggi
- Memastikan penutup inkubator terkunci setiap
setelah jatuh)
melakukan tindakan/meninggalkan pasien A
Masalah teratasi
P
Hentikan intervensi
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa, 19 April 2022
Profesional Paraf (nama,
Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Pemberi paraf, tgl,
(SOAPIE)
Asuhan jam)
Selasa, 19 April 2022
15.00 Resiko infeksi (D.0142) S
O
- Dilakukan tindakan invasif
- Perawatan dalam inkubator
- Tidak ada perdarahan di stoma

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi

I
- Pantau keadaan stoma
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan jika kotor
- Ganti kolostomi bag jika penuh/kotor

Evaluasi di lanjut kan


2. Selasa, 19 April 15.00 Reasiko Syok S
2022
(D.0039)) O
- Keadaan umum lemah
- Tangis kurang aktif
- Nadi pasien 170x/menit Nafas
30x/menit
- Akral dingin
- CRT 4 detik

A
Masalah belum teratasi
P
- Memonitor tanda syok
- Monitor tanda vital CPAP 7/25
- Pemberian kalium Transfusi PRC
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Rabu, 20 April 2022

Paraf
Profesional
Evaluasi (nama,
no Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Pemberi
(SOAPIE) paraf, tgl,
Asuhan
jam)
Rabu, 20 April
07.15 Resiko infeksi (D.0142) S
2022 O
- Dilakukan tindakan invasif
- Perawatan dalam inkubator
- Tidak ada perdarahan di stoma

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi

I
- Pantau keadaan stoma
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan jika kotor
- Ganti kolostomi bag jika penuh/kotor

Evaluasi di lanjut kan


2 Rabu, 20 April
07.25 Resiko kerusakan S
2022 integritas kulit (D.0139) O
- Adanya kolostomi
- Stoma tampak kemerahan
–Post op hari ke-3
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
I
- Pantau keadaan kulit
- Pantau stoma Pantau keadaan kulit
sekitar stoma
E
Tampak kemerahan pada stoma
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Kamis, 21 April 2022
Profesional Paraf (nama,
Evaluasi
N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Pemberi paraf, tgl,
(SOAPIE)
O Asuhan jam)
Kamis, 21 April
15..15 Resiko infeksi (D.0142) S
2022 O
- Dilakukan tindakan invasif
- Perawatan dalam inkubator
- Tidak ada perdarahan di stoma

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi

I
- Pantau keadaan stoma
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan jika kotor
- Ganti kolostomi bag jika penuh/kotor

Evaluasi di lanjut kan


22. Kamis, 21 April
15.25 Resiko kerusakan S
2022 integritas kulit (D.0139) O
- Adanya kolostomi
- Stoma tampak kemerahan
–Post op hari ke-4
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
I
- Pantau keadaan kulit
- Pantau stoma Pantau keadaan kulit
sekitar stoma
E
Tampak kemerahan pada stoma