Perioperatif Assessment Minggu, 28 Oktober 2018 20.00 Catatan pre-operative pasien : 1. Tulis judul nama OK, hari dan tanggal 2. Tulis nama pemegang pasien 3. Identitas pasien : nama/sex/umur/ruangan/no mr- billing 4. Tulis BB dan TB pasien. Wajib sertakan BMI apabila pasien underweight/obese. 5. Diagnosis pasien. Tulis diagnosis utama saja, dx lain spt HT/sepsis tdk perlu dicantumkan krn bs kita masukkan ke ASA. 6. Tindakan operasi 7. Subjektif A. Alergi : Riwayat alergi obat/makanan/cuaca/bahan2?2 ttt disebutkan dgn jelas. Kalau perlu ditanyakan cara penanganan thd alergi/membaik dgn obat apa dsb. B. Medikasi : Tulis dgn jelas riwayat medikasi obat (tuliskan aturan minum beserta dosisnya, diminum/stop sejak kapan. Perhatian utk obat2 yg hrs dihentikan sblm opx (brp lama dihentikan sblm opx) : obat yg mempengaruhi hemostasis (antiplatelet : clopidogrel/ ticagrelor/ASA, antikoagulan : warfarin, tirofiban) obat OAD (metformin, sulfoniluria), antihipertensi (ACE-I), obat herbal. C. Past History : Riwayat penyakit ditulis dgn jelas dan bila perlu ditanyakan sakitnya sejak kapan. Pada pasien asma tanyakan : ¢ Frequency of symptoms : intermitten, mild/moderate/severe persistent ¢ Amount of purulence sputum « Use & effectiveness medication ¢ Asthma triggers (allergens) * Activity level « Recent upper respiratory infection © Hospitalization & emergency department attendance D. Last meal : - Clear liquid (tidak termasuk alkohol) : 2 jam pre opx - Breastmilk/ASI : 4 jam pre opx - Infant formula/sufor : 6 jam pre opx - Solid & nonhuman milk : light meal/nonhuman milk (6 jam pre opx), additional fasting time for fried, fatty food & meat (8 jam pre opx) E. Event : Anamnesis riwayat kronologis pasien. 8. Objektif B1. (airway & breathing) --> AIRWAY : airway patent (apabila patent dgn menggunakan alat sebutkan : on ETT/LMA/OPA/NPA, apabila tdk patent sebutkan (apakah terdapat snoring/gurgling/stridor). Mallampati pd pasien penurunan kesadaran/massa/BM <3 jari akan sulit dievaluasi (tulis SDE). BM apabila <3 jari tulis alasannya (krn nyeri/krn terpasang alat spt archbarr/massa/kekakuan mulut/dil). Fleksi/ekstensi leher apabila terbatas tulis alasannya (krn nyeri/kaku kuduk/massa di leher-cervical/kekakuan sendi) --> BREATHING : napas spontan/on assisst/on ventilator. Apabila on venti tuliskan mode dan rincian settingnya. Tulis SpO2 on room air/supplemental oksigen (nasal canul/simple face mask/NRBM/tight mask/jackson reese brp liter per menit). Suara napas vesiculer/vesiculer melemah pd apex/basal/vesiculer menghilang, tuliskan suara napas tambahan spt ronki/wheezing/stridor/expirasi diperpanjang. Tuliskan tanda2 patologis lainnya apabila ditemukan : napas cuping hidung/retraksi/bulging/pergerak an asimetris hemithorax. B2. (blood/hemodinamik/cardiovasc ular) --> Akral hangat/dingin, kering/basah, merah/pucat. CRT < atau > 2dtk. Nadi/HR apabila ireguler frekuensi dihitung selama 1 menit. Suara tambahan jantung : murmur (punctum maksimum pd katup apa/pd linea apa, derajat murmur, terdengar pd fase sistolik/diastolik). Apabila terpasang CVC bisa ditulis nilai CVP. Tuliskan tanda2 patologis lainnya apabila ditemukan : distensi vena leher, pulsus defisit, dil. B3. (brain/CNS & pmx neurologis lainnya) --> GCS (verbal apabila terpasang ETT/OPA maka dituliskan Vx, apabila afasia dituliskan V-afasia). Apabila terdapat defisit neurologis tuliskan kekuatan motorik/defisit sensorik setinggi level apa. Apabila terdapat defisit motorik tuliskan hemiparese/ dextra/sinistra spastika/flaccid, paraparese superior/inferior, tetraparese. Diameter pupil kanan dan kiri isokor/anisokor, ukuran brp mm, reflek pupil thd cahaya +/+ menurun/-, apabila pupil midriasis tp tdk sesuai klinis pastikan apakah pasien mendapat tx midriatikum maka tuliskan "on midriatikum". Pmx reflek batang otak pd suspek MBO : reflek cornea/batuk/muntah, doll's eye phenomen. B4. (Bladder) --> BAK on kateter/PNS/cystostomy, produksi brp cc per hr (total produksi urin dibagi BB, kmdn dibagi jam ~ cc/kgbb/jam). Produksi urin minimal : bayi 2cc/kgbb/jam, anak 1cc/kgbb/jam, dewasa 0,5cc/kgbb/jam. Urin tampak merah segar/kecoklatan. BS. (Bowel/GIT) --> abdomen cembung/datar, BU -/+/+menurun, timpani/hipertimpani/redup/pek ak/shifting dullness/undulasi, nyeri tekan pd kuadran mana, slightly distended/distended abdomen, apabila terdapat massa deskripsikan (ukuran 3 dimensi p x | x t, fixed/mobile, konsistensi kenyal/kistik/keras) B6. (bone/ekstremitas) --> edema pd ekstremitas superior/inferior, sianosis perifer/sentral. Tuliskan tanda2 patologis lainnya apabila ditemukan : sklera ikterik/conjunctiva anemis/kelainan kulit/dll Catatan : pada neonatus dan pediatri tambahkan pemeriksaan : - Vertebra abnormality - Atresia ani - Cardiac abnormality - Tracheo-oesophagal fistule - Renal abnormality - Limb abnormality 9. Pemeriksaan penunjang Tuliskan tgl pada setiap pmx lab/EKG/CT scan/penunjang lainnya. Apabila ada serial lab, tuliskan urut hasil lab berdasarkan tgl pmx. Pada pasien CKD tuliskan history pmx lab ur/cr beserta ada tidaknya keluhan spt sesak/mual/muntah, data ur/cr tertinggi, lab pre HD/post HD. 10. Kriteria/interpretasi adjunct. Tambahan kriteria penilaian pada pasien dgn: - Heart failure --> tentukan kriteria HF berdasarkan AHA & NYHA - Cholangitis --> hitung Child Pugh Score - Sepsis --> hitung SOFA score - Struma --> hitung Wayne index dan Burch-Wartofsky Point Scale - Morbid obese yg predicted OSA --> hitung STOP BANG score - Azotemia --> hitung BUN : creatinine ratio - Atrial Fibrillation --> hitung Stroke Risk Assessment dgn CHADS2 and CHA2DS2-VASc Score Dan lain sebagainya 11. Assessment Penilaian ASA : - Baca kriteria penilaian ASA - Pd pasien tertentu krn terdapat perubahan fisiologis yg ekstrim maka termasuk ASA 2 : gravida, geriatri, neonatus. - Tuliskan perubahan nilai lab pd ASA. Contoh : pd pasien CKD tuliskan perubahan ur/cr pre dan post HD. - Tuliskan nilai lab/angka pd setiap kelainan patologis, serta tuliskan apakah kelainan tsb on terapi apa tdk. Ada baiknya dituliskan on tx dgn obat apa. Contoh : HT stage II (160/100) on tx amlodipin 10mg, hiperbilirubinemia (Bil T/D/I : 17,86/14,7/3,16), DM tipe II (GDS 180) on tx insulin. - Apabila terdapat kriteria sulit intubasi/ventilasi, beri keterangan alasannya. Sulit ventilasi/sulit intubasi tidak menaikkan ASA pasien. Contoh : ASA 2, hipertensi stage | on tx, sulit intubasi (leher pendek, limited neck mobility, massa orofaring). 12. Planning Tuliskan planning dgn jelas. Berikut template planning pd umumnya : 1). Informed consent 2). Tentukan apakah akses 1 atau 2 jalur dgn iv catheter nomor brp / pasang femoral line / pasang cvc 3). Hitung jumlah kebutuhan cairan selama puasa. Kebutuhan maintenance cairannya selama 6 jam puasa dgn BB 80 kg : 10kg pertama (4cc x 10) = 40cc 10kg kedua (2cc x 10) = 20cc Sisanya 60 kg (1x60) = 60cc Jd total 120cc/jam x 6 = 720cc selama 6 jam puasa. Jenis cairan yg dipilih : - Tidak ada kontra indikasi : semua jenis kristaloid - Gangguan fungsi hepar : hindari RL. Gunakan NS 0,9% atau asering - Geriatri : Ibh diutamakan koloid (gelofusin) - Kebutuhan cairan pd CKD berbeda dgn pasien pd umumnya (cukup 500cc/24 jam). Gelofusin lebih diutamakan. 4). Puasa minimal 6 jam pre opx 5). Premedikasi : - Tidak ada kontra indikasi : metoclopramid 10mg iv & ranitidine 50 mg iv (1 jam pre opx) - Pd pasien gangguan fungsi ginjal : ranitidine diganti dgn omeprazol 40mg iv - Pd pasien alergi/asma/COPD/kondisi tertentu terdapat tambahan obat2 premedikasi. 6). Apabila belum ada pemeriksaan laborat, cek lab sesuai kebutuhan pasien. Standar minimal DL, FH. Pada pasien CKD stage V, periksakan lab lengkap pre dan post HD. Lab tertentu : HbAlc pd DM uncontrolled, faal thyroid pd suspek struma hipo/hipertiroid, BGA pd gangguan metabolik/gangguan fungsi paru. 7). Usulkan pemeriksaan/tindakan preoperatif apabila diperlukan : - Pasien CKD stage V --> HD pre opx free heparin dan UF. - Spirometri pd pasien COPD/asma - X-foto lumbosacral pada pasien malignancy yg direncanakan tindakan neuroaxial anesthesia utk menyingkirkan keganasan pd vertebra. - X-foto cervical AP/lateral pada pasien struma utk melihat ada tidaknya deviasi trakea dan penyempitan airway. - EKG pd pasien usia >35th atau pasien usia muda dgn comorbid spt CKD stage V, riwayat nyeri dada, essensial hypertension. - Stop clopidogrel 7 hari sebelum tindakan operasi. 8). Konsul ts lain, koreksi kelainan laboratoris/kelainan patologis dan wajib menyertakan target2 perioperatif. Contoh : - Konsul ts cardio utk management hipertensi perioperatif. Target : TDS < 160 dan TDD 60 - 110. - Konsul ts paru utk tindakan puncti efusi pleura. Cek BGA pasca tindakan puncti. Target : Pf ratio >200. - Konsul ts paru utk management COPD eksaserbasi akut. Target : bebas eksaserbasi akut. - Konsul ts IPD endokrin utk regulasi GDS pasien DM tipe 2. Target : GDS 110 - 200. - Transfusi 2 PRC. Target Hb >= 8 mg/dl. - Koreksi hipokalemia. Target Kalium >=3. - HD pre opx free heparin dan UF. Target : tidak ada tanda2 uremic syndrome (sesak, mual/muntah, penurunan kesadaran). 9). Apabila diperlukan rawat post opx : ICU/HCU 12. Management Anesthesia A. General Anesthesia : - GA intubasi oral/nasal, sleep apneu/non apneu. -GALMA - GA face masm - GATIVA Tentukan regimen : Sedasi : Analgetik : Induksi : Relaxant : Maintenance : Analgetik post opx : PONV : B. RA SAB. Tentukan : - Ketinggian blok - Loading cairan (jenis cairan, banyaknya cairan) - Regimen : bupivacaine heavy 0,5% ....mg - Adjuvant : morfin/fentanyl/clonidine C. Epidural. Tentukan : - Letak insersi - Luas area segmental blok - Regimen : bupivacaine plain 0,125/0,25/0,5% atau ropivacaine 0,1875/0,375/0,75% .....cc --no body is perfect-- Mohon ditambahan sendiri apabila masih ada yg kurang du By : Kinan