RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

Jln. MpuGandring No. 1 KebunJeruk Jambi

Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

DAFTAR TILIK EVALUASI PENGAMBILAN DARAH KE LABORATORIUM

Hari/Tanggal :
Nama pasien :
Nomor RM :
Diagnosa Keperawatan :

Berikan tanda (  ) pada prosedur tindakan yang telah dilakukan.

Prosedur tindakan Ya Tidak
Petugas laboratorium memberitahukan darah sudah bisa diambil lewat telfon
Menjemput darah dengan membawa catatan data pasien
Melakukan double check dengan petugas laboratorium
Tidak menerima kantong darah apabila ada perbedaan data
Menandatangani buku serah terima darah sebagai bukti serah terima
Membawa darah dalam cool box yang berisi cool pack

Pelaksana Katim

( ) ( )

SERAH TERIMA PRODUK DARAH DARI PENGAMBIL DARAH KE PENERIMA DARAH

Pengambil Penerima Paraf Paraf

Prosedur Tindakan
Ya Tidak Ya Tidak Pengambil Penerima
Melakukan double chek data pasien pada
lembar permintaan tranfusi dengan etiket
label dan selang kantong darah meliputi
nama pasien, umur, golongan darah, jenis
permintaan darah dan nomor seri kantong
darah.