Melakukan Pengukuran TTV Melakukan Penyuntikan yang Aman (IM,IV,SC,IC)

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memasang Infus      Melepas Infus

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Melakukan Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada ibu hamil ( ANC) Melakukan Vulva Hygiene
Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

     Memasang Kateter Melepas Kateter

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
 10 10

      Melakukan Pemasangan NGT dan OGT Melakukan Aff NGT

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

 Pemberian Nutrisi Melalui NGT Memfasilitasi Pemeriksaan USG

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Pengambilan Sampel Darah Tanda Pengambilan Sampel Feses Tanda
Kemampuan Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pengambilan Sampel Urine Melakukan Pemeriksaan EKG

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
 10 10

Melakukan Intervensi Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Tanda Pemberian Nutrisi Per Oral Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM wewenag Nama Jelas
Karu/ ci/ pj NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Supervisi Mampu Supervisi
n penuh shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan BHD (Bantuan Hidup Dasar) Tatalaksana Pemberian MGSO4

Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
 8. 8.
9. 9.
10 10

Pemberian Obat Oral, Topical, Inhalasi dan Supositoria Tanda Pemberian Oksigen dengan Canul Nassal Tanda
NO Tanggal Kemampuan Tangan & NO Tanggal Kemampuan Tangan &
Nama Pasien & No. RM Nama Jelas Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pemberian Oksigen dengan Sungkup Rebreathing Pemberian Oksigen dengan Sungkup Non- Rebreathing
Tanda Tanda
Kemampuan Tangan & Kemampuan Tangan &
NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
 7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Perawatan Luka Post Operasi Tatalaksana Manajemen Nyeri
Tanda Tanda
Kemampua
NO Tanggal Kemampuan Tangan & NO Tangan &
Nama Pasien & No. RM Tanggal Nama Pasien & No. RM n
Nama ci/
Karu/ Jelas
pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Tatalaksana Pemberian Tranfusi Darah Pelaksanaan PPI pada Tindakan Aseptik

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Tangan &
uan n
Nama Pasien & No. RM Nama Jelas Nama Pasien & No. RM Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
 6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Memfasilitasi Pasien Untuk dilakukan Rujukan Manajemen Keseimbangan Intake dan Output
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan Nama Pasien & No. RM n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.

2. 2.

3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Inform Consent dan Inform Choise Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan yang Diberikan
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan Nama Pasien & No. RM n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
 5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Pemberian KIE Mengenai Kasus Kebidanan Tatalaksana Pertolongan Pertama Pada Kasus Patologi Obstetri dan Ginekologi
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan Nama Pasien & No. RM n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.

3. 3.

4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Mengatur Posisi Pasien Fowler Mengatur Posisi Pasien Semi Fowler

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
 5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Mengatur Posisi Pasien Dorsal Recumben Mengatur Posisi Pasien Sim
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Mengatur Posisi Pasien Lithotomi Mengatur Posisi Pasien Trendelenburg

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
 5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan Pendampingan Pada Pasien Sakaratul Maut Menyiapkan pasien operasi besar
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Menyiapkan Pasien Operasi Khusus Memasang Infus Pump

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
 4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memasang Shiring Pump Memandikan / Mewashand Pasien

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Persiapan alat untuk Tindakan Curetase Persiapan alat untuk Tindakan Laminaria
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
 3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Persiapan alat untuk Tindakan vaginal Swab Persiapan alat untuk Tindakan Papsmear
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Persiapan alat untuk Tindakan Induksi Persiapan alat untuk Tindakan Persalinan (Partus Set)
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi Memfasilitasi pasien untuk konsul dengan Spesialis Lain
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memfasilitasi pasien untuk tindakan Fisioterapi Memfasilitasi pasien untuk tindakan Diagnostik
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Pemeriksaan Abdomen (Inspeksi dan Palpasi) Melakukan Pemeriksaan Auskultasi

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Penghitungan UK, TBJ, Dan HPL Melakukan KIE Nutrisi Pada Ibu Hamil
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas Nama Jelas
 Nama Pasien & No. RM Karu/ ci/ pj Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memfasilitasi Klien Untuk Senam Hamil Pemeriksaan Menggunakan CTG dan Intepretasi Hasil
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Tatalaksana Klien Pada Kehamilan Patologi Pertolongan Pertama Pada Kasus kegawatdaruratan Pada Kehamilan
 Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan Skrining Kehamilan Dengan Resiko Tinggi Pemantauan Persalinan Kala I Menggunkan Partograf
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Pelaksanaan Tekhnik Relaksasi Tatalaksana Persalinan Kala II
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan Amniotomi Melakukan Episiotomi

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Pelaksanaan Manajemen Persalinan Kala III Pemeriksaan Laserasi Jalan Lahir dan Penilaian Perdarahan
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Tatalaksana Pemotongan Tali Pusat dan Perawatan Tali Pusat Melakukan Heacting Perineum pada derajat 1 dan 2
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Melakukan Pemeriksaan Dalam Melakukan Heacting Laserasi derajat 3
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Heacting Portio Melakukan Heacting Laserasi Pada derajat 4

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
 10 10

Melakukan Penilaian Kontraksi Uterus dan TFU (Involusi Uteri) Pemantauan Persalinan Kala IV
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Manual Plasenta Pelaksanaan Kompresi Bimanual Eksterna

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
 9. 9.
10 10

Pelaksanaan Kompresi Bimanual Interna Pelaksanaan Kompresi Aorta

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Persiapan alat untuk Tindakan Induksi Persalinan dengan Balon Cateter Tata Laksana Persalinan dengan Tindakan (EV, EF)
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
 8. 8.
9. 9.
10 10

Tatalaksana Awal Pada Persalinan dengan Penyulit Pelaksanaan asistensi Tindakan Bedah Obstetri dan Ginekologi Per Vaginam
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan Instrumentator Tindahakn Bedah Obstetri per Abdominal Pemberian Asuhan Pre dan Post Operasi
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
 7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Pemberian Imunisasi TT pada Ibu Hamil Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman dan Aman
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Identifikasi Tanda Bahaya Pada Ibu Nifas Identifikasi Masalah Gangguan Psikologi Pada Ibu Nifas
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
 6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Perawatan Luka Perineum Memberikan Penkes tentang ASI eksklusif dan Tekhnik Menyusui Yang Benar
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Perawatan Payudara Memfasilitasi Klien Senam Nifas

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
 5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pemasangan IUD Post Partum Melakukan Asuhan BBL

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Resusitasi Pada BBL Asfiksia Melakukan IMD

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
 4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Pemeriksaan Fisik dan Antropometri Pada BBL Pemeriksaan TTV pada Neonatus
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Memandikan Bayi Melakukan Pijat Bayi pada Bayi Sehat

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
 3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Penghitungan Ballard Score Memfasilitasi dan Edukasi tentang KMC (kanguru mother care)
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pemberian Imunisasi Hb0 dan vik K Melakukan Phototerapi Blue Light

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Pemantauan Tumbang Pada Neonatus dan Anak Tatalaksana Awal Pada BBL Patologi
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
Tatalaksana awal Pada Kegawatdaruratan Neonatus Memfasilitasi Rujukan Pada BBL yang Membutuhkan
Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Pelaksanaan MTBM (Manajemen

NamaTerpadu Bayi Muda) Melakukan Pelepasan IUD
Tanda Tanda
Pasien Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
& No. uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
RM Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
 9. 9.
10 10

Melakukan Pemasangan KB Implant Melakukan Pelepasan KB Implant

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Melakukan Pemeriksaan IVA Test

Nama Melakukan Pengambilan Swab Untuk PapSmear
Tanda Tanda
Pasien Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
& No. uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
RM Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
 8. 8.
9. 9.
10 10

Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pasca Keguguran Pemberian KIE Pasca Keguguran

Tanda Tanda
Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
Nama Pasien & No. RM uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10

Nama
Tanda Tanda
Pasien Kemamp Kemampua
NO Tanggal Tangan & NO Tanggal Nama Pasien & No. RM Tangan &
& No. uan n
Nama Jelas
Karu/ ci/ pj Nama Jelas
Karu/ ci/ pj
RM Mampu Supervisi Mampu Supervisi
shift shift
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10