Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 6

LEMBARAN KUESIONER
Hubungan Aktivitas Fisik dan Tingkat Kecemasan dengan Kejadian Siklus Menstruasi
Pada Mahasiswi di Politeknik Aisyiyah Sumatera Barat Tahun 2022

Petunjuk pengisian

1. Tulislah identitas diri pada lembar jawaban yang telah disediakan

2. Berilah tanda (√) salah satu alternatif jawaban pada setiap persoalan dibawah itu

3. Beri tanggapan pada setiap pertanyaan ini dengan jujur sesuai dengan keadaan dan

keyakinan diri sendiri, karena tidak ada salah satu jawabab yang benar ataupun salah

dalam kuesioner ini.

IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :

Nama :

Umur :

Pendidikan :

A. Aktivitas Fisik dan Tingkat kecemasan

Keterangan:

0= Tidak Pernah
1 = Jarang
2= Kadang-kadang
3= Sering
4= Selalu
 Variabel Inpenden aktivitas fisik

No Pertanyaan TP J KK SR S

1 Seberapa sering anda duduk di kampus

2 Seberapa sering anda berjalan saat di

kampus

3 Selama dikampus seberapa sering anda

mengangkat beban berat

4 Apakah anda sering merasa lelah secara

fisik, setelah pulang dari kampus

5 Seberapa sering anda berkeringat saat

dikampus

6 Selama waktu senggang apakah anda

berolahraga

7 Seberapa sering anda menonton televisi

selama waktu senggang

8 Selama waktu senggang apakah anda

berjalan-jalan

9 Selama waktu sengang apakah anda

bermain sepeda

10 Seberapa sering anda berkeringat selama

waktu senggang saat melakukan aktivitas


 Independen tingkat kecemasan

Keterangan

0=Tidak ada ( tidak ada gejala sama sekali)

1=Ringan (satu dari gejala yang ada)

2=Sedang (separuh dari gejala yang ada)

3=Berat (lebih dari setengah gejala yang ada)

4=Panik(semua gejala ada)

No Pertanyaan TA R S B P

1 Anda merasa cemas,firasat buruk,takut ketika

akan melaksanakan ujian

2 Anda merasa tegang, gelisah,gemetar,ketika akan

melaksanakan praktek labor

3 Anda merasa penurunan daya ingat, mudah lupa

dan sulit konsentrasi

4 Anda merasa kaku ,gertakan gigi,suara tidak

stabil ketika ujian labor

5 Anda merasa perasaan ditusuk-tusuk, muka

merah dan pucat serta merasa lemah

6 Anda merasa nyeri didada dan detak jantung

hilang sekejab saat menunggu hasil ujian

7 Anda merasa takut terhadap kegagalan anda

dalam ujian

8 Anda merasa sukit menelan ,obstipasi,berat

badan menurun,mual dan muntah, nyeri lambung


sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di

perut

9 Anda merasa sering kencing,dan tidak dapat

menahan kencing

10 Anda merasa mulut kering, mudah berkeringat

dan muka merah

 Variabel dependen gangguan siklus menstruasi

Mohon di isi jawaban dibawah ini berdasarkan petunjuk

1. Bacalah setiap pertanyaan dan pilihlah jawaban yang benar

2. Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang di anggap benar

Pilih salah satu jawaban yang benar !

1. Pada umur berapa anda pertama kali mendapatkan haid (manarche)?

a. 9 tahun c. 11 tahun

b. 10 tahun d. 12 tahun e. Lainnya,sebutkan

2. Bagaimana siklus haid anda ( dihitung dari awal anda mendapat haid

sampai haid berikutnya ?

a. ˂21 hari c. > 35 hari

b. 21-35 hari

3. Berapa lama anda mendapat haid dalam 1x siklus haid ?

a. ˂ 3 hari c. > 7 hari

b. 3-7 hari

4. Waktu anda haid banyaknya pembalut yang digunakan dalam 1 hari ?

a. 1-2 pembalut c. ≥ 5 pembalut


b. 3-4 pembalut

Anda mungkin juga menyukai