LAMPIRAN C

BPPA 20

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KELUAR PERALATAN ICT

1. MAKLUMAT PEMINJAM:

Nama : RATINAH BINTI MARUSIN No. K/P : 810414-12-5650

Alamat Pejabat : SK DATO’ MAHARAJA LELA

Alamat Rumah :

No. Siri/ Tempoh Pinjaman

Bil. Peralatan Unit Tujuan
DHM dari hingga
1 4G YES SIM CARD 01158369645 1 PdP
4G LTE (YES) 89601521611
2 1
SMARTPHONE 22651337

2. PENGESAHAN/PERAKUAN PEMINJAM

Dengan ini saya bersetuju dan berjanji bahawa:

a) Akan menjaga peralatan ICT ini dengan baik dan menggunakannya untuk
tujuan rasmi sahaja.

b) Akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan dan kehilangan yang

disebabkan oleh kecuaian diri sendiri.

c) Akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah
dipersetujui atau jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

Tandatangan peminjam: Tandatangan pegawai yang meluluskan:

…………………………………….. ………………………………………………
( )
Cop jawatan : Cop jawatan :
Tarikh : Tarikh :
No. Tel. (P) :
No. Tel (R) :
No. H/P :