JUDUL SOP

No.
: / /PKM/
Dokumen
SOP No. Revisi :  00
Tgl Terbit : DD MM YYYY
Halaman :  
UPT PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
TIRTAYASA NIP.

1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur / Langkah- langkah
6.Diagram Alir

7. Unit Terkait -

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Samakan dengan judul SOP

 Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

PENDAFTARAN

No. Dokumen : / /UKP/

No. Revisi :  00
DAFTAR
TILIK Tgl Terbit : DD MM YYYY
Halaman :  
UPT PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
TIRTAYASA NIP.

CR : ………………………%.
Auditor Tirtayasa, ......................................
Pelaksana

(.................................................) (.................................................)

Samakan dengan judul SOP