TINDAKAN PENCEGAHAN (PREVENTIF)

SISTEM :
PUSKESMAS
KOTAWARINGIN BAB :

LAMA KRITERIA :
Input Tindakan Perbaikan (Ketidaksesuaian antara lain dari) :
No. Temuan :
□ Hasil Observasi Audit
□ Hasil Analisis Data/Tinjauan Manajemen/Telaah Manajemen ........................
□ Usulan Dari Pelanggan :.....................................................
□ Lain-lain (...........................................................................)
Indikasi Masalah Potensial : diisi oleh petugas terkait

Lokasi/Standar/Kriteria (jika perlu) Disiapkan Oleh :

Petugas : ........................................
Tanggal : ........................................
Rekomendasi Tindakan Pencegahan : diisi petugas terkait :

Penanggungjawab yang ditunjuk untuk melakukan tindakan pencegahan (jika ada):

Tanggal Penyelesaian : Prioritas : Perlu / Tidak Perlu *)

Disiapkan Oleh : Disetujui Oleh :

Petugas :............................................
Ka :............................................
Tanggal :............................................
Verifikasi Efektivitas Tindakan Pencegahan
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh

Ka.....
Wakil Manajemen Mutu
Tanggal : .....................
Status :
□ Efektif mencegah terjadinya masalah :..............................................................................
□ Belum efektif dan perlu dibahas di RTM:............................................................................