FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA BIOGRAFI
 Nama : Tuan. B (Laki laki)
Tempat & Tgl lahir : Surabaya, 03 Agustus 1939 Gol Darah : -
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : (Kawin)
TB/BB : 163 cm/ 64 kg
Penampilan : Bersih dan Rapi Kulit Keriput, pendengaran telinga kiri
kurang baik Ciri-ciri Tubuh : tidak terlalu tinggi memiliki kulit sawo matang, tubuh
sedikit berisi dan gigi masih utuh tangan dan kaki tidak ada kecacatan.
Alamat : BTN jeruju permai B 13 Rt 003/ Rw 019
Telp : 085252322939
Orang yang dekat dihubungi : 085252322939
Hubungan dengan Usila: Hanya sebatas kenal
Alamat : BTN jeruju permai B 13 Rt 003/ Rw 019
  Telp : 085252322939

 
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:

Keterangan:

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Ketua umum yayasan catur darma dan Pensiunan
Alamat Pekerjaan : Jalan Harapan jaya no 36
Beberapa Jarak Dari Rumah : 10 km
Alat Transportasi : Motor
Pekerjaan sebelumnya : Polisi
Berapa Jarak Dari Rumah : 15 kg
Alat Transportasi: Motor

1
 Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : Dari penghasilan gaji
Pengsiunan dari anak-anaknya.
 

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah Kamar : 4 Kamar
Jumlah Tongkat : -
Kondisi Tempat tinggal: Baik, bersih dan aman
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang/ perempuan : 2 orang
Derajat Privasi: Baik
Tetangga Terdekat :Alamat/Telepon: 2 km/081349762869
 
E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / minat : Traveling bersama keluarga
Keanggotaan organisasi: -
Liburan / perjalanan: Pontianak
 
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/ Bidan/ Dokter/Fisioterapi: -
Jarak dari rumah:-
Rumah sakit: - Jaraknya : -
Klinik : -
Pelayanan kesehatan di rumah : -
Makanan yang dihantarkan : -
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Keluarga selalu mengingatkan klien
untuk rutin mengkonsumsi obat yang di berikan Dokter .
Lain-lain : -

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Mengaji dan sholat
Yang lainnya : -

 
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Pasien mengatakan sering merasakan pusing dan tengkuk terasa tegang danpendengaran
kurang.
 
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Pasien dan keluarga mengatakan tekanan darah nya lumayan tinggi.

Keluhan utama: Pasien mengatakan pusing dan tengkuk terasa tegang

Provokative/Paliative : Pasien mengalami pusing dan tengkuk terasa tegang apabila
pasien tidak mengkonsumsi obat tepat waktu.

2
 Quality/Quantity: Pusing dan tengkuk terasa tegang
Region: Kepala dan tengkuk
Severity Scale : Skala 5 (sedang)
Timming : Pusing dirasakan sewaktu-waktu pada saat terlalu banyak melakukan aktivitas
kadang-kadang dengan durasi waktu 1 jam.
Tuan. B mengatakan bahwa beliau rutin memeriksakan kesehatannya setiap tanggal 2
Minggu sekali, Beliau juga rutin mengkonsumsi obat yang diberikan.
Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Amlodipine 5 mg/hari Menurunkan
2. Apodat 0,5 tekanan darah

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : ………………………. Influensa : ………………………………
Pneumovaks : …………………………………….
Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-Obatan : ……………………………………………………………………….
Makanan : …………………………………………………………………….
Faktor Lingkungan : ………………………………………………………………………
Penyakit Yang Diderita:

√ Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain-lain:............................

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi :A
Cairan & Elektrolit : ATuan. B mengkonsumsi air putih sebanyak 6-8/hari.
Nutrisi : ATuan. B makan 3x/hari
Eliminasi : A Baik. BAK 4-6/hari dan BAB 3X2
Aktivitas : A Sedang
Tuan. B mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak
antara lain seperti setiap pagi pergi mengkontrol Panti Asuhan
dan mengecek apa apa saja yang dibutuhkan di panti asuhan
tersebut.

Istirahat & tidur : A Tuan. B mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk tidur.
Personal Hygiene : A Tuan. B mandi 3-4 kali sehari.
Seksual :-

3
 Rekreasi : Tuan. B mengatakan bahwa beliau sering makan keluar
bersama keluarga dan anak dan cucu nya.
Psikologis
 Persepsi klien : Tuan. B mengganggap dirinya bukan beban bagi keluarganya.
 Konsep diri : Tuan. B mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja dan tidak
merasa capek yang berlebihan walaupun ada kegiatan diluar ataupun didalam
kota.
 Emosi : Tuan. B bisa mengontrol emosinya
 Adaptasi : Tuan. B bisa beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
 Mekanisme Pertahanan Diri: -

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Bain Penampilan umum klien bersih rapi dan wangi
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : 15
Verbal = 5
Psikomotor = 6
Mata = 4
Tanda-tanda vital
Pulse = 67 x/menit
Temp = 36,5o C
RR = 17 x/menit
Tensi = 160/90 mmHg
1. Sistem Kardiovaskuler :
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik dan suara
nafas reguler.
I : bentuk jantung simetris
A : bunyi jantung normal Lub Dub ( Tidak ada bunyi tambahan)
P : deyut nadi perifer teraba melemah, ictus cordis teraba
P: Perkusi terdapat bunyi pekak

2. Sistem Pernafasan:
I : bentuk dada simetris ,nafas normal.tidak menggunakan alat bantu napas
A: suara napas vesicular
P: perkusi dada resonan
P: tidak ada tonjolan, tectile fremitus seimbang kiri dan kanan

3. Sistem Integumen
Warna Kulit telinga luar sawo matang, teksture keriput,suhu kulit agak
hangat,keadaan kuku klien bersih

4. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan dalam sehari dapat BAK lebih dari 5 kali, terutama pada malam
hari.
5. Sistem Muskuluskeletal:
Klien mengatakan sudah tidak mampu untuk mengangkat benda-benda yang berat.
 
6. Sistem Endokrin:
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid pada leher klien.

4
 7. Sistem Immune:
-
8. Sistem Gastrointestinal:
- 
9. Sistem Reproduksi:
-
10. Sistem Persyarafan:
- klien dapat membedakan bau
-klien dapat melihat dan menyebutkan huruf hijaiyah yang tertempel di dinding
- refleks pupil klien normal dan klien dapat menggerakkan bola mata keatas dan
kebawah serta kesamping kanan dan kiri
-klien dapat mengunyah makan dengan baik
- wajah klien terlihat simetris.
- klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
- klien dapat menyangga tubuhnya dengan baik

11. Sistem Penglihatan:

Penglihatan klien sudah berkurang, klien sulit melihat benda-benda yang jauh serta
tulisan-tulisan yang kecil klien juga menggunakan alat bantu ( Kacamata ).
 
12. Sistem Pendengaran:
Pendengaran klien sudah berkurang, berbicara dengan klien harus agak nyaring dan
kalimat yang dilontarkan harus diulang beberapa kali.

13. Sistem Pengecapan:

Klien bisa membedakan antara rasa pahit, manis dan asam.

14. Sistem Penciuman:

Klien bisa membedakan antara bau yang satu dan yang lainnya.
15. Tactil Respon:
Normal
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Status emosional
2. Kemandirian manula (Katz Indexs)
3. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
4. Mini Mental State Exam (MMSE)
5. Inventaris Depresi Beck
6. APGAR Keluarga
7. Keseimbangan manula

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium:
-
2. Radiologi:
-
3. EKG :
-
4. USG:

5
 -
5. CT Scan:
-

ANALISA DATA

No. Data (Sign & Symptom) Interpretasi Masalah (Problem)

(Etiologi)
1. DO : Klien tampak lesu dan pucat Peningkatan Tekanan Nyeri kronis
DS : Td : 160/90 Darah
RR : 17 X permenit
Pulse : 67 x permenit
Suhu :36,5
Klien mengatakan tengkuk nya tegang
Klien mengatakan pusing
Klien mengatakan tidak bisa
menganggkat benda benda yang
berlebihan beratnya.

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri kronis b/d peningkatan tekanan darah.
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri kronis b/d Satelah a. kaji skala a. mengkaji skala S : klien
peningkatan dilakukan
nyeri klien nyeri klien mengatakan
tekanan darah tindakan
keperwatan b. ajarkan b. mengajarkam nyeri
selama 15
teknik teknik berkurang
menit nyeri
klien dapat relaksasi relaksasi nafas dari skala 7
berkurang
nafas dalam menjadi 4
dalam c. menganjurkan O: klien
c. anjurkan klien istirahat tampak
klien dan tidur yang tenang

6
 istirahat cukup A: masalah
dan tidur d. menganjurkan teratasi
yang klien untuk sebagian
cukup mengkonsumsi P:
Intervensi
d. anjurkan air hangat
Lanjutan
klien untuk e. mengkaji TTV
mengkons klien
umsi air
TD : 160/90
hangat
mmHg
e. kaji TTV
N: 67 x/mnt
klien
RR : 17 x/mnt
S : 36,5o C

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Identifikasi Masalah Emosional

Nama Klien : Tuan B Tanggal :18 November 2020
Jenis kelamin :L Umur : 81 tahun TB/BB :163 cm/ 64.kg
Agama : Islam Suku : Jawa Timur. Gol Darah : -
Tahun Pendidikan : SLTA
Alamat : BTN jeruju permai B 13 Rt 003/ Rw 019
Tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
Ya Tidak 
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Ya Tidak 
Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?
Ya Tidak 

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
 

7
Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya Tidak
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ya Tidak
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
Ya Tidak
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Ya Tidak
Cenderung mengurung diri ?
 Ya Tidak

Jika ada minimal satu jawabab “ya” maka : masalah emosinal (+)

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Nama Klien : Tuan B Tanggal : 18 November 2020

Jenis kelamin :L Umur :81 tahun
TB/BB : 163 cm/64 kg
Agama : Islam Suku : Jawa timur Gol Darah : -
Tahun Pendidikan : SLTA.
Alamat : BTN jeruju permai B 13 Rt 003/ Rw 019
 

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satufungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaiandan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,

8
 berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Lain-lainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

. Bantuan
1 Makan A Frekuensi : 2 kali
Jumlah : satu piring
datang
Jenis : Sayur,
Lauk,Nasi

2 Minum A Frekuensi : Sedang

Jumlah : 2 gelas
kopi, 1 liter air
putih
Jenis : Kopi dan air
putih

3 Berpindah dari kursi roda A

ketempat tidur, sebaliknya

9
4 Personal toilet (cuci muka, A Frekuensi : Bangun
menyisir rambut, gosok gigi) tidur dan mandi

5 Keluarmasuk toilet A
(mencucipakaian,menyekatubuh,
menyiram)
6 Mandi A Frekuensi 2-3
Sehari
7 Jalan dipermukaan datar A
8 Naik turun tangga A
9 Mengenakan pakaian A
10 Kontrol bowel (BAB) A Frekuensi : 1X Sehari
setiap pagi
Konsistensi : padat,
kuning
11 Kontrol bladder (BAK) A Frekuensi : Sesuai
sebanyak apa minum
Warna : Sedikit
agak kuning
12 Olah raga/ latihan A Frekuensi : Setiap pagi
Jenis : jalan jalan
pagi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu Frekuensi : ketika
luang waktu luang
Jenis :berkumpul
bersama keluarga

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE(SPMSQ)

10
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : …………………………………. Tanggal : ……………

Jenis kelamin : L/P Umur : ………..tahun TB/BB : … cm/ … kg
Agama : ……..….……… Suku : ……….… Gol Darah : …………
Tahun Pendidikan : …………SD, ………SLTP, …….SLTA, …………….PT
Alamat : ………………………………………………………………….......
Nama Pewawancara : ………………………………………………………………….......

Skor No Pertanyaan Jawaban

B S 1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tgl Th
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini
4 Berapa no. Telpon anda?
4a. Dimana alamat anda?
(tanyakan bila tidak memiliki no. Telpon)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 darisetiap
angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah kesalahan total

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek– aspek Kognitif dari Fungsi Mental
Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

11
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal)
(Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita : (negara bagian)
(wilayah) (kota) (rumah-sakit)
(lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk
mengatakan masing-
masingKemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda
telahmengatakannya. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yangbenar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajariketiganya.Jumlahkan
percobaan dan catat.
Percobaan : ……….
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s.1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah
5 jawaban. Bergantian eja “kata”
ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga
objek diatas. Berikan 1poin
untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “Tak ada
jika, dan, atau tetapi”
(1 poin)

Nilai Total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan : > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 

18– 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : Terdapat kerusakan aspek mental berat

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yangmemerlukan pemeriksaan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

12
Nama Klien : …………………………………… Tanggal : ……………
Jenis Kelamin : L/P Umur : …… .. tahun
TB/BB : …. cm/…….. kg
Agama : ………………… Suku : …………. Gol Darah : …………
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, …………. SLTA, ………. PT.
Alamat : ……………………………………………………………….

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa gagal
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagian dari waktu yang baik
0 Saya merasa tidak benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
padamereka semuanya

13
 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikitperasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa vada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan

Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

14
 
Nama Klien : …………………………………… Tanggal : ……………
Jenis Kelamin : L/P Umur : …….. tahun TB/BB : …. cm/…….. kg
Agama : …………………… Suku : …………. Gol Darah : ………
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.
Alamat : ……………………………………………………………….

No. Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali Adaptation
pada keluarga(teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga Partnership
(teman-teman) sayamembicarakan
sesuatu dengan saya danmengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman- Growth
teman) sayamenerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga Affection
(teman-teman) sayamengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan Resolve
sayamenyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : Total
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
Selalu : skore 2
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Nama Klien : …………………………………… Tanggal : ……………

15
Jenis Kelamin : L/P Umur : …….. tahun TB/BB : …. cm/…….. kg
Agama : …………………… Suku : …………. Gol Darah : ………
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.
Alamat : ……………………………………………………………….

Komponen Langkah-langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tdk bangun dr tempat duduk
Posisi atau dgn satu gerakan,
Gerakan ttpmendorong tubuhnya keatas
Keseimbangan dgn tangan a/ bergerak kedepan
kursi terlebih dahulu, tidak
stabilpd saat berdiri pertama
kali

2. Duduk kekursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, ttd

duduk ditengah kursi

3. Menahan dorongan 3. Pemeriksa mendorong

pdsternum sternum (perlahan
lahansebanyak 3 kali). Klien
menggerakan kaki,memegang
objek u/ dukungan, kaki tdk
menyentuhsisi-sisinya.
(mata ditutup)
4. Bangun drkursi 4. Kriteria sama dengan criteria
u/ mata terbuka

5. Duduk 5. Kriteria sama dengan criteria

u/ mata terbuka

6. Menahan dorongan 6. Kriteria sama dengan criteria

pd sternum u/ mata terbuka

7. Perputaran leher 7. Menggerakan kaki, memegang

obyek u/ dukungan, kaki tdk
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing a/
keadaan tdk stabil.

8. Gerakan menggapai 8. Tdk mampu u/ menggapai

sesuatu sesuatu dengan bahufleksi max,
sementara berdirri pada
ujung-ujung jari kaki tdk
stabil, memegang sesuatu u/
dukungan.

9. Membungkuk 9. Tdk mampu membungkuk u/

mengambil obyek-obyek

16
 kecil dr lantai, memegang
obyek u/ bisaberdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple u/ bangun

B. Gaya 10. Minta klien 10. Ragu-ragu, tersandung,

Berjalan atau u/ berjalan ketempat memegang objek u/ dukungan
gerak y/ ditentukan.

11. Ketinggian langkah 11. Kaki tdk naik dr lantai secara

kaki(saat berjalan) konsisten(menggeser a/
menyeret kaki), mengangkat
kakiterlalu tinggi (>50 cm)

12. Kontinuitas langkah 12. Setelah langkah-langkah

kaki (diobservasi awal, langkah menjaditdk
dari samping klien) konsisten, memulai
mengangkat satu
kakisementara y/. lain
13. Kesimetrisan menyentuh tanah
langkah
(diobservasi dari 13. Tdk berjalan pd garis lurus,
samping klien) bergelombang dari sisike sisi
14. Penyimpangan jalur
pd saatberjalan 14. Tdk berjalan pd garis lurus,
(diobservasi dari bergelombang dari sisike sisi
belakang klien)
15. Berbalik 15. Berhenti sebelum berbalik,
jalan sempoyongan,bergoyang,
memegang obyek u/ dukungan.
INTERVENSI HASIL 
0 – 5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11 – 15 Resiko jatuh tinggi

FORMAT PERENCANAAN TAK

(Terapi Aktivitas Kelompok)

17
A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS

C. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK

D. WAKTU DAN TEMPAT

E. METODE TAK

F. PENGORGANISASIAN
1. LEADER :
Tugas :
2. CO-LEADER :
Tugas :
3. FASILITATOR :
Tugas :
4. OBSERVER :
Tugas :

G. PELAKSANAAN
1. Persiapan alat
2. Langkah-langkah kegiatan

H. ANTISIPASI MASALAH
1. Klien tidak aktif
2. Klien meninggalkan ruangan tanpa pamit

I. EVALUASI

18