Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

SKALA HUMPTY DUMPTY


Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No.RM :
Ruang Rawat :
PARAMETER KRITERIA SKALA SCORE

Kurang dari 3 Tahun 4

Umur 3-7 Tahun 3

7-13 Tahun 2

13-18 Tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4

Gangguan Oksigenasi (Gangguan Pernapasan, Dehidrasi, Anemia, Anorexia, 3


Sinkop, Sakit Kepala, dll)
Diagnosis
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis 2

Diagnosis Lain 1

Gangguan Tidak Memahami Keterbatasan 3

Kognitif Lupa Keterbatasan 2

Orientasi terhadap kelemahan 1

Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau mebel 3

Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2

Pasien berada diluar area Ruang Perawatan 1

Respon terhadap operasi/ Kurang dari 24 jam 3

Kurang dari 48 jam 2


Obat penenang/efek anestesi

Lebih dari 48 jam 1

Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi 3


dari paralisis), Hipnotik, barbital, phenothiazines, antidepresan,
laksatif/diuretic, narkotik/metadon.

Salah satu obat diatas 2

Penggunaan obat Pengobatan lain 1

TOTAL SKOR

Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian

Tingkat Risiko :

Skor 7-11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh

Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Skor Minimal : 7

Skor Maksimal : 23