LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIANOMOR 113/PMK.95/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABATNEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KOBER AL-HIKMAH LembarKe :1

KABUPATEN TASIKMALAYA KodeNomor :-
Nomor : 001/KB-DIQ/VI/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen TUTIK ALAWIAH,S.Pd.I.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

TUTIK ALAWIAH,S.PdI
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan Instansi b. Pengelola
c. Tingkat Biaya Berjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Rapat Dinas Kepala

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Kober ASHIDIQ

6.
b. Tempat tujuan b. Himpaudi Kecamatan Singaparna
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 2019
c. Tanggal harus kembali c. 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kober ASHIDIQ
b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tasikmalaya
Tanggal : 2019
Pejabat Pembuat Komitmen,

TUTIK ALAWIYAH, S.PdI

 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-

I. Berangkat dari : KOBER ASHIDIQ

(Tempat Kedudukan)
Ke : Himpaudi kec. SINGAPARNA
Pada Tanggal : 2019
Pengelola,

TUTIK ALAWIAH, S.PdI

NIP.
II. Tiba di : Himpaudi Kec. Jatiwaras Berangkat dari : Himpaudi kec. SINGAPARNA
Kab. Tasikmalaya Ke : KOBER ASHIDIQ
Pada Tanggal: 2018 Pada Tanggal : 2019
Ketua Himpaudi PC Jatiwaras, Ketua Himpaudi PC SINGAPARNA,

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.

IV Tiba di : 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

. Pada Tanggal : 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen, dan waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

TUTIK ALAWIYAH, S.Pd.I. TUTIK ALAWIYAH, S.Pd.I.

NIP. NIP.
V. Catatan Lain-lain :
VI PERHATIAN :
. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIANOMOR 113/PMK.95/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABATNEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KOBER AL-HIKMAH LembarKe :1

KABUPATEN TASIKMALAYA KodeNomor :-
Nomor : 001/KB-DIQ/VI/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen TUTIK ALAWIAH,S.Pd.I.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

ASEP TEGUH TS,S.PdI
perjalanan dinas
3. d. Pangkat dan Golongan d.
e. Jabatan Instansi e. Operator PAUD
f. Tingkat Biaya Berjalanan Dinas f.

4. Maksud Perjalanan Dinas Rapat Operator

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

c. Tempat berangkat c. Kober ASHIDIQ

6.
d. Tempat tujuan d. Himpaudi Kecamatan Singaparna
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 1 Hari
e. Tanggal Berangkat e. 2019
f. Tanggal harus kembali f. 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi c. Kober ASHIDIQ
d. Akun d.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tasikmalaya
Tanggal : 2019
Pejabat Pembuat Komitmen,

TUTIK ALAWIYAH, S.PdI

 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-

I. Berangkat dari : KOBER ASHIDIQ

(Tempat Kedudukan)
Ke : Himpaudi kec. SINGAPARNA
Pada Tanggal : 2019
Pengelola,

TUTIK ALAWIAH, S.PdI

NIP.
II. Tiba di : Himpaudi Kec. Jatiwaras Berangkat dari : Himpaudi kec. SINGAPARNA
Kab. Tasikmalaya Ke : KOBER ASHIDIQ
Pada Tanggal: 2019 Pada Tanggal : 2019
Ketua Himpaudi PC Jatiwaras, Ketua Himpaudi PC SINGAPARNA,

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.

IV Tiba di : 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

. Pada Tanggal : 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen, dan waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

TUTIK ALAWIYAH, S.Pd.I. TUTIK ALAWIYAH, S.Pd.I.

NIP. NIP.
V. Catatan Lain-lain :
VI PERHATIAN :
. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.