Contoh Format IV – 1 :

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD

NAMA LPM : ……………………………………..

DESA : ……………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………..
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
Verifikasi
Verifikasi
Kebenaran
Kelengkapan
N Berkas/Dokume
Berkas Berkas/Dokumen
o n
Lengka
Tidak Benar Tidak
p
A KELENGKAPAN DOKUMEN LPJ
DARI LPM
1 Cover Dokumen LPD
2 Lembar Verifikasi Kelengkapan
Dokumen LPD
3 Surat Laporan Penggunaan Dana
4 Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Kegiatan Perbaikan
Rumah Tidak Layak Huni
5 Narasi Laporan Pengunaan Dana
(Pendahuluan, Maksud, Tujuan,
Hasil, Penutup)
6 Dokumentasi Pelaksanaan
Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni

Rekomendasi Verifikatur
Tanda Tangan &
Keterangan
N Cap
Jabatan Nama dan NIP Tanggal /
o Lembaga/Instans
Catatan
i

…/…/
1 TFL ……………………
20…

Koordinato
…/…/
2 r ……………………
20…
Fasilitator