SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua : Suwardi

Tempat, tanggal lahir : 25 Oktober 1970
Alamat : Dsn.Ketemas RT.01 RW.02 Ds.Ketemasdungus Kec.Puri
Kab.Mojokerto
Nama mahasiswa : Anita Dyahsuwardi

Bertindak atas nama orang tua mahasiswa tersebut diatas pada ITSKES Insan Cendekia
Medika Jombang Program Studi Profesi Ners menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Memberikan ijin mengikuti Praktek Klinik Rumah Sakit Keperawatan Jiwa TA

2021/2022 yang dilakukan di RS JIWA Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
2. Sanggup mendukung putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan
penanganan dan pencegahan Covid-19.
3. Bersedia dilakukan tracing dan swab jika terjadi kontak erat dengan pasien
terkonfirmasi positif, serta sanggup menanggung segala biaya perawatan secara
pribadi.
4. Membebaskan Institusi terkait dari segala tuntutan, gugatan, tanggungjawab hukum,
dan atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Mojokerto, Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang tua Mahasiswa
Materai (10.000)

SUWARDI