TRACER

No.RM :
////////
Nama Pasien :
Nama Peminjam :
Tanggal Peminjam :
Tanggal Dikembalikan :
Klinik/Unit :
PENGAMBIL PEMINJAM

( ) ( )

BUKU PEMINJAMAN REKAM MEDIS

No Nomor Nama Tanggal Tanggal Keperluan TTD TTD

Rm Peminjam Peminjam Dikembalikan Meminjam Petugas Peminjam

2
3
4
5
6

DAFTAR PERTELAAN
Jangka Waktu
N NO RM TAHUN DIAGNOSA AKHIR
o Aktif In Aktif
 BERITA ACARA PEMUSNAAN BERKAS REKAM MEDIS
Rekam Medis RS
Berdasarkan SK Kepala RS N0
Telah dilakukan pertelaan berkas Rekam Medis Aktif dan In Aktif, Maka akan dilaksanakan
permusnahan Rekam Medis In aktif dengan cara dibakar hangus tersisa sesuai dengan dftar
terlampir yaiyu :
Banyaknya Berkas RM:
Nomor Rekam Medis :
Pada Tanggal :
Pukul :
Oleh :

Ketua Pemusnah Direktur RS

( ) ( )