SURATPERNYATAAN

MAHASI
SWAPENERI
MAPIPPENDIDI
KANTI
NGGI

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
adal
ah:

NamaLengkap :
……………………………………………………
NI
M :
……………………………………………………
Pr
ogr
am Keahl
i
an :
……………………………………………………
Angkat
an :
2022
Jenj
ang :
Dipl
oma(
II
I)
NomorRekeni
ng (
:di
kosongkan)
NomorKI
PKul
i (
ah :di
kosongkan)
bahwa say a adal ah Mahasi swa Pener ima PI P ( Program I ndonesi a Pi ntar)
PendidikanTi nggi ,dengani nimeny atakan:
(
1)Ti dakakanmengundur kandi ridar iIPBkar enaalasanmendaf tarkandi ripada
pergur uant inggiat ausekol ahkedi nasanl ai
nny adansel uruhdat a/ i
nformasi
yangsay asampai kanunt ukmendapat kanbant uanbi ay apendi dikanKI P
Kuliah adal ah benar . Apabi l
a di kemudi an har i di temukan
ketidaksesuai an/ mengaj ukanpengundur andiridariIPB,makasay aber sedia
dikenakansanksiakademi k,di cabuthakunt ukmendapat kanbant uanbi aya
pendi dikanKI PKul i
ah, mengembal ikandanaKI PKul i
ahy angdi ter i
ma, hingga
dikeluar kandar iIPBdenganst atusDr opOut( DO)dandi umumkandil aman
i
pb. ac.idser tadi l
apor kanpadaPangkal anDat aPendi dikanTi nggi (PDDI KTI )
;
(
2)Menj unj ungt i
ngginegar akesat uanRepubl ikIndonesi ay angber dasar kan
Pancasi ladanUUD1945;
(
3)Say aber tekadunt ukdapatmeny elesaikanpendi di
kanDi plomaI II(D3)diI PB
tepatwakt u( 6semest er )dansi apmenanggungbi ayapendi di kansecar a
mandi riapabi l
al ewatdar ibat ast ersebut ;
(
4)Ber per anakt ifdanber kont ri
busidal am pel aksanaanTr idarmaPer gur uan
Tinggi padaI nstitutPer t
ani anBogor ;
(
5)Meni ngkat kandanmel apor kanpr estasiakademi kdannonakademi kser t
a
kegiatankodanekst rakur i
kul erpersemest erkepadapengel olaKI PKul i
ah
IPBmel aluist udent portal.i
pb. ac. i
d;
(
6)Set ujuunt ukmencai rkanl i
v i
ngcostKI PKuliahperbul andar ir ekeningKI P
Kuliahsay a( t
er hitungmul ai Sept ember2022–Agust us2024) ;
(
7)Mengi kuti Progr am PekanKr eat iv
itasMahasi swa( PKM)mi nimal 1( satu)kal i
baiksebagaianggot aat auket uakel ompoksel amamendapat kanbant uan
biayapendi dikanKI PKul iah;
(
8)Ti dakakan mendaf tarbeasi swa l ai
nny ay ang memi li
kikomponen sama
denganKI PKul i
ah;
(
9)Sanggupment aati segal aper aturany angber l
akudi I
PB.

Demiki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatsecar
asadart
anpaadapaksaandar
ipi
hak
manapun.

Mengetahui
, ……….
.,
…………………2022
Dir
ekturKemahasi
swaandan Mahasi
swa
PengembanganKarir

Mater
ai
di
kosongkan
10.
000

Dr
.Al
i
m Set
iawanSl
amet
,STP,
M.Si (
……………………………)
NI
P.198202272009121001 NI
M.