Pertemuan 7 - Rekam Medis yang Baik

ASPEK ISI DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS YANG BAIK

Analisis  berdasarkan  aspek  isi  dilihat  dari  isi  data  pada  formulir rekam medis tersebut.
Menurut Huffman (1994) bagian  isi  formulir terdiri dari  item,  istilah,  singkatan,  dan  simbul 
yang  digunakan  dalam  formulir rekam medis tersebut. Untuk penjelasan selanjutnya ada di
bawah ini:

a.  Kelengkapan Item

Item-item  yang  tercantum  pada  formulir  harus  selengkap-lengkapnya agar informasi yang
dibutuhkan dapat terpenuhi.  Item ini menyesuaikan pada  struktur  data  atau  isi  data  rekam 
medis  yang  telah  ditentukan. Misalnya struktur data rekam medis rawt jalan adalah UACDS,
ataukah kombinasi  dengan  dasar  hukum  terkait  dengan  isi  rekam  medis  rawat jalan seperti
yang ada pada Permenkes 269 tahun 2008.

b.  Istilah

Penggunaan  istilah  dalam  desain  formulir  harus  meggunakan  istilah yang  standar, 
khususnya  standar  di  rumah  sakit  tersebut.  Untuk mendapatkan  istilah  yang  standar  dapat 
dilakukan  dengan  pembuatan surat keputusan tentang  pemberlakukan istilah yang ada di rumah
sakit. Istilah  harus  didefinisikan  dalam  keputusan  tersebut,  hal  ini  penting untuk menghindari
salah persepsi pada istilah yang digunakan.

c.  Singkatan

Demikian  juga  dengan  singkatan,  penggunaan  singkatan  dalam  desain formulir harus
meggunakan singkatan yang standar. Singkatan tersebut harus disepakati dan dipahami oleh
seluruh sumber daya di rumah sakit. Beberapa  contoh  singkatan  yang  sering  digunakan  untuk 
membuat formulir  atau  ketika  mengisi  formulir  rekam  medis  adalah:  Lk  (LakiLaki), Pr
(Perempuan), Tgl (tanggal), CKR (cidera Kepala ringan), dan lain-lain.

d. Simbul

Penggunaan  simbul  dalam  formulir  harus  sesuai  dengan  standar, khususnya standar di rumah
sakit tersebut. Untuk mendapatkan simbul yang sesuai standar dapat dilakukan dengan
pembuatan surat keputusan tentang  pemberlakukan  simbul  yang  ada  di  rumah  sakit.  Contoh
penggunaan simbul yang sering ada adalah: & yang artinya dan, smbul plus (+) yang artinya
pasien meninggal.