-1-

FORMAT SKRINING
PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 -11 TAHUN
UPT. PUKESMAS TELAGA BAUNTUNG

VERIFIKASI DATA IDENTITAS ANAK Paraf petugas / Dokter

Tidak Sekolah : Nama sekolah : kelas :
Nama Anak

NIK

Tanggal Lahir

No. HP anak/Ortu

Alamat Sesuai KK

vaksinasi Dosis 1 Dosis 2 Nama vaksin : ..................... Tanggal vaksin :

PENGUKURAN TEKANAN DARAH : SUHU :

VITAL SIGN
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak mendapatkan vaksin lain kurang dari 1bln sebelumnya?
2. Apakah anak pernah sakit Covid-19?
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Covid-19?
4. Apakah dalam 7hr terakhir anak menderita demam, batuk, pilek atau nyeri menelan atau
muntah atau diare?
5. Apakah dalam 7hr terakhir anak perlu perawatan di rumah sakit atau menderita kedaruratan
medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debat, pendarahan, hipertensi,
tremor hebat?
6. Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, autoimun, alergi berat,
difisiensi imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7. Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan jangka panjang (steroid
lebih dari 2mg, sitostatika)?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria di
seluruh tubuh atau gejala shock anafilaksis (tidak sadar setelah vaksinasi sebelumnya)
9. Apakah anak menyandang penyakit hemophilia/kelainan pembekuan darah?

Hasil Screning vaksin Diberikan ditunda Tidak bisa diberikan