DAFTAR FORMAT PEDOMAN PENYUSUNAN

RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DE

TAHUN 2021
TAHAPAN DOKUMEN / FORMULIR
NO
KEGIATAN NOMOR

Form - I

Musyawarah Desa
1. Perencanaan Form - II
Pembangunan Tahunan
Form - III

Form - IV
Form - V

Pembentukan Tim Form - VI

2.
Penyusun RKP Desa
Form - VII
Pencermatan Pagu Form - VIII
3. Indikatif dan Program
Masuk Ke Desa Form - IX

Form - X
Form - XI
Penyusanan Rancangan Form - XII
4.
RKP Desa Form - XIII
Form - XIV
Form - XV

Form - XVI

Form - XVII

Form - XVIII
Musyawarah Perencanaan
5. Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa)

Form - XIX
 Form - XX
Musyawarah Desa
7. Pembahasan dan
Penetapan RKP Desa
Form - XXI
Form - XXII

Musyawarah BPD Form - XXIII

8. Penetapan Perdes RKP
Desa
Form - XXIV
 TAR FORMAT PEDOMAN PENYUSUNAN
ANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2021
DOKUMEN / FORMULIR
HAL.
JENIS FORM
Berita Acara Musyawarah Desa Perencaan Pembangunan
Tahunan Hal. 1

a. Notulen Hal. 1.a

b. Daftar Hadir Hal. 1.b
SK Panitia Musyawarah Desa Hal. 2
Laporan Kepala Desa atas realisasi RKP Desa tahun berjalan
Hal. 3

Pokok-Pokok Pikiran BPD

Daftar Aspirasi Masyarakat Hal. 4
Berita Acara Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP
Desa Hal. 5

SK Tim Penyusun RKP Desa Hal. 6

Pagu Indikatif Desa Hal. 7
Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang
Masuk ke Desa Hal. 8

Rencana Kegiatan Pembangunan Desa Hal. 9

Gambar Desain Kegiatan Hal. 10
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Hal. 11
Rancangan Daftar Usulan RKP (DU-RKP) Hal. 12
Rancangan RKP Desa Hal. 13
Berita Acara Hasil Penyusunan Rancangan RKP Desa Hal. 14
Berita Acara Musrenbang Desa RKP Desa Hal. 15
a. Notulen Hal. 15.a
b. Daftar Hadir Hal. 15.b
SK Panitia Musrenbang Desa RKP Desa Hal. 16
Tata Tertib Mekanisme Penyusunan Program dan Kegiatan
dalam Musrenbang Desa Penyusunan RKP Desa
Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
a. Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Hal. 17.a
b. Bid. Pembangunan Desa Hal. 17.b
c. Bid. Pembinaan Kemasyarakatan Hal. 17.c
d. Bid. Pemberdayaan Masyarakat Hal. 17.d
e. Bid. Penanggulangan Bencana dan Keadaan Darurat Lainnya
Hal. 17.e
Berita Acara Musyawarah Desa Pembahasan Penyepakatan
RKP Desa Hal. 18

a. Notulen Hal. 18.a

b. Daftar Hadir Hal. 18.b
SK Panitia Musyawarah Desa Hal. 19
Matrik Rencana Program Kegiatan Tahunan Hal. 20
Rancangan Peraturan Desa tentang RKP Desa Hal. 21
Berita Acara Kesepakatan Antara Pemerintah Desa dan BPD
pembahasan Rancangan Peraturan Desa tentang RKP Desa Hal. 22

a. Notulen Hal. 22.a

b. Daftar Hadir Hal. 22.b
Keputusan BPD tentang Kesepakatan Peraturan Desa tentang
RKP Desa Hal. 23
Format Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan Pembangunan Tahunan

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Desa, di Desa ……............… Kecamatan ........................
Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Penyusunan RKP Desa, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan pembangunan tahunan, yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan Desa adalah:

A. Materi
1. Penyampaian laporan Kepala Desa terkait RKP Desa Tahun 2020;
2. Penyampaian Pokok-pokok Pikiran BPD; dan
3. Serap aspirasi masyarakat yang hadir pada musyawarah Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawara: …..……………………....................... dari ...............
Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1.    …………………………………………………………………………………………………
  …………………………………………………………………………………………………
2.   
…
 3.    …………………………………………………………………………………………………
…
…
  …………………………………………………………………………………………………
4.   
…
…
…
 … dst.........
5.   
…
…
dst
 …
…
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
 ………………………………… …………………………………

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil Masyarakat Tanda Tangan
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Fomat Notulen Musyawarah Desa Perencanaan Pembangunan Tahunan

NOTULENSI

Agenda Kegiatan : Musyawarah Desa Perencanaan Pembangunan Tahunan

Hari dan Tanggal : .........
: ..................................... 2020
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
Format Daftar Hadir Musyawarah Desa Perencanaan Pembangunan Tahunan

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021

Jam : .................... WIB

Tempat : ................................................
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang

JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

27
27 28
28

29
29 30
30

31
31 32
32

33
33 34
34

35
35 36
36

37
37 38
38

39
39 40
40

41
41 42
42

43
43 44
44

45
45 46
46

47
47 48
48

49
49 50
50

51
51 52
52

53
53 54
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
53 54
54

55
55 56
56

57
57 58
58

59
59 60
60
Format SK Panitia Musdes tentang Perencanaan Pembangunan Tahunan

PEMERINTAH KABUPATEN …………..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ……….. KECAMATAN …………………..
MUSYAWARAH DESA

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2020

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)

TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan ketentuan pasal 21 ayat (1) Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa,
perlu membentuk panitia pelaksana Musyawarah Desa yang
ditetapkan dengan keputusan BPD;

b. bahwa perencanaan pembangunan Desa merupakan satu

kesatuan dalam sistem perencanaan pembangunan nasional,
yang disusun dalam jangka panjang, jangka menengah dan
jangka pendek;
c. bahwa Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) untuk periode
1 (satu) tahun anggaran, yang memuat rancangan kerangka
ekonomi desa dengan mempertimbangkan kerangka pendanaan
yang dimutakhirkan, program prioritas pembangunan desa
berdasarkan hasil kesepakatan musyawarah perencanaan
pembangunan desa setiap tahun; dan

d. bahwa pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka perlu dijadikan keputusan Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) tentang pembentukan panitia pelaksana
musyawarah desa tentang Perencanaan Pembangunan Tahunan
dalam rangka Penyusunan Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP
Desa) di Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten
Situbondo guna tersusunnya dokumen perencanaan
pembangunan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa

yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang

Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang

Badan Permusaywaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 89);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Perencanaan, Pengendalian Dan Evaluasi
Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan
Daerah Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Serta
Tata Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Dan
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1312);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1444);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan
Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 569);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1203);
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pendampingan Masyarakat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1262);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1012);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2015
tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2016 Nomor 9);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 11 Tahun 2015
tentang Perencanaan Pembangunan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 10);
19. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pendirian, Pengelolaan, dan Pembubaran Badan
Usaha Milik Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2017 Nomor 37);
20. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018 tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa; (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
21. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas peraturan bupati nomor 64 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
 22. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019 tentang
Perubahan tentang Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun
2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 40); dan
23. Peraturan Desa Nomor ….. Tahun 2020 tentang Angaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun anggaran 2020
24. dst.. Peraturan Desa (Lainnya yang relevan dan berlaku);

Memperhatikan : Keputusan hasil rapat Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo
pada hari ……. Tanggal ………….. 2020 membahas tentang
Pembentukan Panitia Musyawarah Desa (Musdes) .....................
Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo tentang penyusunan
RKP Desa Tahun 2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) Tentang
Perencanaan Pembangunan Tahunan dalam rangka penyusunan RKP
Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo
Tahun 2021 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

Menugaskan kepada Panitia Pelaksana Musyawarah Desa

sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU untuk:
1. Menyiapkan materi Musyawarah Desa diantaranya:
a. Dokumen Laporan Kepala Desa tentang realisasi RKP Desa
b. Tahun
Dokumen2020;
pokok-pokok pikiran BPD; dan
c. Daftar tabel aspirasi masyarakat.
2. Menyusun jadwal kegiatan dan agenda acara Musdes
perencanaan pembangunan tahunan;
3. Menyiapkan akomodasi rapat;
4. Menyiapkan daftar hadir;
5. Menyiapkan draft tata tertib musyawarah;
6. Menyampaikan undangan kepada peserta musdes dan tamu
undangan, paling lambat 5 (lima) hari sebelum pelaksanaan
7. musdes;
Melakukan registrasi peserta musdes bagi peserta yang
berkeinginan hadir, paling lambat 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan musdes.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
Panitia Musyawarah Desa (Musdes) bertanggung jawab kepada Badan
Permusyawaratan Desa (BPD).

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,

.............................................
 LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

NO NAMA JABATAN UNSUR

1. ..................... Penangungjawab Sekretaris BPD
2. ..................... Ketua Anggota BPD
3. ..................... Sekretaris Perangkat Desa
4. ..................... Anggota LKMD
5. ..................... Anggota .....................
6. ..................... Anggota .....................
7. ..................... Anggota .....................

KETUA BPD .....................,

.............................................
Format Laporan Kepala Desa tentang Realisasi RKP Tahun berjalan

LAPORAN KEPALA DESA ATAS REALISASI

RKP DESA TAHUN 2020
DESA ....................... KEC. ................ KAB. SITUBOND

NO. PROGRAM / KEGIATAN

(1) (2)
I. Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1. Tunjangan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
II. Pembangunan Desa
1. Pengerasan Jalan Aspal

2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
III. Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan remaja dan Bantuan sarana dan Prasarana remaja
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
IV. Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan Keterampilan pertanian Desa
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
V. Penanggulangan Bencana dan Keadaan Darurat Lainnya
1. Pembelian masker bagi masyarakat Desa
ALA DESA ATAS REALISASI
DESA TAHUN 2020
KEC. ................ KAB. SITUBONDO

LOKASI NOMINAL REALISASI

KET.
KEGIATAN (Rp) YA TIDAK
(3) (4) (5) (6)

Desa 300,000,000 √

Dsn. Tengah 201,000,000 √ Pandemi

covid-19

Desa 12,000,000 √

Desa 7,625,000 √

Desa 32,000,000 √

....nama desa, ..... - ..... - 2020

Kepala Desa
 LOKASI NOMINAL REALISASI
KET.
KEGIATAN (Rp) YA TIDAK
(3) (4) (5) (6)
..................................................
Format Daftar Aspirasi Masyarakat

DAFTAR ASPIRASI MASYARAKAT

MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021

DESA : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN : .............................
PROVINSI : .............................

Nama / Lembaga /
No. Alamat Aspirasi Masyarakat
Kelompok / Unsur
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

....nama desa, ..... - ..... - 2020

Mengetahui

...........................................
Kepala Desa
Format Berita Acara Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
RENCANA
RENCANA KERJA
KERJAPEMERINTAH
PEMERINTAH DESA
DESA(RKP DESA)
(RKP DESA)
DESA ................ KECAMATAN ………….……. KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2021

Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan …………. tahun…………. bertempat di …………..., kami
Pemerintahan Desa ………….. Kecamatan …………... Kabupaten Situbondo, telah menyelenggarakan
musyawarah pembentukan tim Penyusun RKP Desa Tahun 2021 dengan hasil sebagai berikut :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

1. Membentuk Penyusun RKP Desa Tahun 2021 Desa …………. Kecamatan ............... Kabupaten Situbondo
dengan susunan keanggotaan :
a. Pembina : Kepala Desa
b. Ketua : ………….………….………….….
c. Sekretaris : ………….………….…………......
d. Anggota : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................

2. Susunan keanggotaan tim penyusun RKP Desa Tahun 20.... sebagimana dimaksud diatas, selanjutnya
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.

PIMPINAN MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2021
Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
Kepala Desa Pimpinan Musyawarah

…………………… ………………………
Format Daftar Hadir Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2021
DESA........... KEC. ...........
KABUPATEN SITUBONDO

Jam : .................... WIB

Tempat : ................................................
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang

JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20
Format SK Tim Tim Penyusun RKP Desa

KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/20...

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2021

DESA ................. KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA DESA DESA .....................

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 27 ayat (1)
Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pembangunan Dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kepala
Desa mempersiapkan penyusunan rancangan RKP Desa dengan
membentuk tim penyusun RKP Desa;

b. bahwa guna kelancaran pelaksanaan kegiatan penyusunan RKP

Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten ...................
Tentang Tim Penyusun RKP Desa ...................
Kecamatan ........... Kabupaten ...................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4593);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan,
Tatacara Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Pembangunan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa

yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang

Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158);
10. Peraturan Menteri Desa Pembangunan daerah tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang
Pendirian, Pengurusan Dan Pengelolaan, Dan Pembubaran
Badan Usaha Milik Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 296);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015 tentang
Evaluasi Perkembangan Desa Dan Kelurahan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2037);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusaywaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 89);
13. Peraturan Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Permendagri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
14. Peraturan Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017 tentang
Perubahan Permendagri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1223);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Perencanaan, Pengendalian Dan Evaluasi
Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan
Daerah Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Serta
Tata Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Dan
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1312);

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang

Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1444);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18

Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan
Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 569);
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
19. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1203);
20. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
21. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pendampingan Masyarakat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1262);
22. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2020 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1035);
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 50/PMK.07/2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
205/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 500);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
dan Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo
Tahun 2016 Nomor 1);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2015
tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2016 Nomor 9);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 11 Tahun 2015
tentang Perencanaan Pembangunan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 10);
27. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 15 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa di Kabupaten Situbondo (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 16);
28. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2017 Nomor 9);
29. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pendirian, Pengelolaan, dan Pembubaran Badan
Usaha Milik Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2017 Nomor 37);
30. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018 tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
31. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas peraturan bupati nomor 64 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
32. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun 2018 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa sebagaimana diubah
dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 40);
33. Peraturan Desa .................... Nomor ..... Tahun ........ Tentang
Rencana Pembagunan Jangka Menengah Desa Tahun 20... -
20...;
34. Peraturan Desa .................... Nomor ........ Tahun ........ Tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul dan Lokal
Berskala Desa;
35. Peraturan Desa .................... Nomor ...... Tahun ....... Tentang
Pendapatan Asli Desa.
36. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APB Desa) tahun ........... ; dan
37. dst.. Peraturan Desa (Lainnya yang relevan dan berlaku).
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa Tahun
2021 pada Tanggal ……………… yang bertempat di Balai
Desa ............ Kecamatan ……….. Kabupaten Situbondo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) Tahun
2021, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Menugaskan kepada Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU untuk:
1. pencermatan perkiraan pendapatan Desa;
2. pencermatan ulang dokumen RPJM Desa;
3. penyusunan rancangan RKP Desa;
4. penyusunan rancangan Daftar Usulan RKP Desa; dan
5. penyusunan desain dan rencana anggaran biaya (RAB) kegiatan.

KETIGA : Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas Tim

Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) Tahun 2021
sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten
Situbondo Tahun Anggaran 2021 dan Swadaya Desa.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat sebagaimana mestinya dan

apabila ada perubahan akan diatur dalam surat keputusan kepala
Desa berikutnya.

Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,

.............................................
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)

DESA………………. KECAMATAN ……………….
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN UNSUR

1. ..................... Pembina Kepala Desa
2. ..................... Ketua Anggota BPD
3. ..................... Sekretaris .....................
4. ..................... Anggota .....................
5. ..................... Anggota .....................
6. ..................... Anggota .....................
7. ..................... Anggota .....................

KEPALA DESA .....................,

.............................................
Format Pagu Indikatif Desa

PAGU INDIKATIF DESA

DESA : …………………………...…………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...…………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...…………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...…………………………………………………………………

Sumber Dana Indikatif

Bantuan
Alokasi Dana Bantuan keuangan
Indikatif Program/ pihak
No Desa Dana bagian dari
Kegiatan Desa Dana Desa ketiga/lain-
PAD (bagian dana hasil pajak dan
(APBN) APBD lain
perimbangan retribusi APBD
kab./ kota) Kabupaten/
Provinsi
Kota
1 Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
1.1 Penghasilan Tetap dan
Tunjangan
1.1.1
1.2 Belanja Barang dan Jasa

2 Bidang Pembangunan Desa

2.1 Pembangunan dan

Pemeliharaan Infrastruktur
dan Lingkungan Desa

2.1.1
2.2 Pembangunan dan
Pemeliharaan Sara
Pendidikan dan
Kebudayaan
2.1.1
3 Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan
3.1 Pembinaan Kesenian dan
Sosial Budaya
3.1.1
3.2 Pembinaan Lembaga
Kemasyarakatan
3.2.1
4 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1.1
4.2 Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
4.2.1
JUMLAH BELANJA

Mengetahui: ....nama desa, ..... - ..... - 20....

Kepala Desa, Ketua Tim Penyusun RKP Desa

.............................. ..............................
Format Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang Masuk ke Desa

DAFTAR KEGIATAN PEMBANGUNAN YANG MASUK KE DESA

DESA : …………………………...…………………
KECAMATAN : …………………………...…………………
KABUPATEN : …………………………...…………………
PROVINSI : …………………………...…………………

Prakiraan Pagu Dana Prakiraan

No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan
(Rp.) Pelaksana
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota

nama desa, ............... - ............ - 20...

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )

19
Format Rencana Kegiatan Pembangunan Desa

RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : .........................................
KECAMATAN : .........................................
KABUPATEN : .........................................
PROVINSI : .........................................

Rencana Lokasi
NO Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang
Kegiatan

I Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

1 Tugu Batas
2
3
II Pembangunan Desa
1 Pengaspalan Jalan Aspal
2
3
III Pembinaan Kemasyarakatan
1 Pembinaan remaja dan Bantuan sarana dan prasarana remaja
2
3
IV Pemberdayaan Masyarakat
1 Pelatihan keterampilan pertanian
2
3
NGUNAN DESA

Penerima Manfaat
Prakiraan
Satuan Laki- Perem- Masy.
Volume
laki puan Miskin
Format Gambar Desain Kegiatan

GAMBAR RENCANA PRASARANA

Catatan : Gambar dibuat secara manual

BAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Format Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...…… No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...…… Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..……………….. Kegiatan : ……...……..………………

Harga Satuan Jumlah Total

URAIAN Volume Satuan Jumlah
Rp Rp
a b c d e=bxd f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a : Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b : Pembelian bahan hasil industri
II-a : Pembelian alat tangan
II-b : Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a : Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b : Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

mengetahui : ....nama desa, ..... - ..... - 2020

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

......................... .........................
Format Daftar Usulan RKP Desa

DAFTAR USULAN RKP DESA (DU-RKP DESA)

TAHUN 2022
DESA : ………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

Sasaran/ Prakiraan Prakiraan

Sumber
No Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Volume Penerima Waktu Biaya Jumlah
Pembiayaan
Manfaat Pelaksanaan (Rp)
1
2
Penyelenggaraan 3
1 Pemerintahan 4
Desa 5
6
7
Jumlah Per Bidang 1 -
1
2
3
4
5
6
Pembangunan
2 7
Desa
8
9
10
11
12
13
Jumlah Per Bidang 2
1
2
3
Pembinaan
3 4
Kemasyarakatan
5
6
7
Jumlah Per Bidang 3 -
1
Pemberdayaan 2
4
Masyarakat 3
4
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Mengetahui ....nama desa, ..... - ..... - 2020

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

............................. .............................
Format Rancangan RKP Desa

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN 2021
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sasaran/
Waktu
No Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Volume Penerima Jumlah Biaya (Rp)
Pelaksanaan
Manfaat

a b c. d e f g h i
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
H DESA (RKP-DESA)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pola Pelaksanaan Rencana

Sumber Biaya Pelaksana
Kerjasama Pihak
Swakelola Kerjasama Antar Desa Kegiatan
Ketiga
j k l m n

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
Format Berita Acara Hasil Penyusunan Rancangan RKP Desa

BERITA ACARA
HASIL PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
TAHUN ANGGARAN 20......

Berkaitan dengan pelaksanaan penyusunan RKP Desa, di Desa…………… Kecamatan …………… Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur, maka pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut:

1. Terselesaikannya penyusunan rancangan RKP Desa Tahun 2021;

2. Diserahkannya rancangan RKP Desa kepada kepala Desa;
3. Kepala Desa menyepakati dan menyetujui rancangan RKP Desa Tahun 2021 yang telah disusun oleh Tim
Penyusun; dan
4. Kepala Desa akan segera menggelar musrenbang Desa

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

………………………………… …………………………………
Format Berita Acara Musrenbang Desa RKP Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembahasan dan penyepakatan Rancangan RKP Desa, di Desa ………
Kecamatan ........ Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Penyusunan RKP Desa, maka pada
hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah perencanaan pembangunan Desa (musrenbang Desa), yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil dusun/kelompok (delegasi) dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musrenbang Desa adalah:

A. Materi
1. Pembahasan Rancangan RKP Desa;
2. Pemeringkatan prioritas kegiatan perbidang; dan
3. Penyepakatan Rancangan RKP Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawara: …..……………………....................... dari ...............
Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa yaitu :
1.    …………………………………………………………………………………………………
 2.    …………………………………………………………………………………………………
…
 3.    …………………………………………………………………………………………………
…
…
 4.    …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
 5.   
…
… dst.........
…
dst
 …
Keputusan
… diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.…
dst
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
 ………………………………… …………………………………

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil Masyarakat Tanda Tangan
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Format Notulen Musrenbang Desa RKP Desa

NOTULENSI

Agenda Kegiatan : Musrenbang Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2021
Hari dan Tanggal : .........
: ..................................... 2020
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
Format Daftar Hadir Musrenbang Desa RKP Desa

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021

Jam : .................... WIB

Tempat : ................................................
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang

JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

27
27 28
28

29
29 30
30

31
31 32
32

33
33 34
34

35
35 36
36

37
37 38
38

39
39 40
40

41
41 42
42

43
43 44
44

45
45 46
46

47
47 48
48

49
49 50
50

51
51 52
52

53
53 54
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
53 54
54

55
55 56
56

57
57 58
58

59
59 60
60
Format SK Panitia Musrenbang Desa

KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/20...

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA (MUSRENBANG DESA)
DESA ................. KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA DESA DESA .....................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mensukseskan penyelenggaraan
Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) Desa
Tahun 2020 dalam rangka penyusunan RKP Desa Tahun 2021 di
Desa ........, perlu menetapkan Panitia Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa (Musrenbang Desa) dengan Keputusan
Kepala Desa.

Mengingat : 1. 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7);
3. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
4. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5558) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57);

5. 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
7. 7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
Dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158);
8. 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusaywaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
9. 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017
tentang Tata Cara Perencanaan, Pengendalian Dan Evaluasi
Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan
Daerah Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Serta
Tata Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Dan
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1312);

10. 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017

tentang Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
1444);
11. 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
18 Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan
Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 569);
12. 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
13. 13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019
tentang Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1203);
 14. 14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
Dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman
Umum Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
15. 15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
Dan Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pedoman
Umum Pendampingan Masyarakat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1262);
16. 16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1012);
17. 17. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun
2015 tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 9);
18. 18. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 11 Tahun
2015 tentang Perencanaan Pembangunan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 10);
19. 19. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pendirian, Pengelolaan, dan Pembubaran Badan
Usaha Milik Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2017 Nomor 37);
20. 20. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018 tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
21. 21. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas peraturan bupati nomor 64 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
22. 22. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019 tentang
Perubahan tentang Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun
2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 40);

23. 23. Peraturan Desa Nomor ….. Tahun 20... tentang Angaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun anggaran 20.....; dan
24. 24. dst.. Peraturan Desa (Lainnya yang relevan dan berlaku).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa) tahun 2020 dalam rangka penyusunan RKP Desa
Tahun 2021, sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
KEDUA Menugaskan kepada Panitia Pelaksana Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU
untuk:
1. Menyusun jadwal kegiatan dan agenda acara Musrenbang Desa;

2. Menyiapkan akomodasi rapat;

3. Menyiapkan daftar hadir;
4. Menyiapkan draft tata tertib Mekanisme Penyusunan Program
dan Kegiatan dalam Musrenbang Desa Penyusunan RKP Desa;
5. Menyiapkan Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP
Desa) Tahun 2021; dan
Membagikan Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP
Desa) Tahun 2021 kepada peserta Musrenbang Desa untuk
dilakukan pembahasan/ skoring prioritas program dan kegiatan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA

Panitia Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa (Musrenbang
Desa) bertanggung jawab kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,

.............................................
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA

MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA (MUSRENBANG DESA)
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

NO NAMA JABATAN UNSUR

1. ..................... Penanggungjawab Kepala Desa
2. ..................... Ketua …………….
3. ..................... Sekretaris …………….
4. ..................... Anggota …………….
5. ..................... Anggota …………….
6. ..................... Anggota …………….

KEPALA DESA .....................,

.............................................
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan

SKORING DAN KRITERIA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 20.....
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
I. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD

....nama desa, ..... - ..... - 20....

Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok

(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan

SKORING DAN KRITERIA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 20.....
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
II. BIDANG PEMBANGUNAN DESA
1 Pendidikan 1 Penyelenggaraan
PAUD/TK/TPA/TKA/
TPQ/Madrasah Non-Formal
Milik Desa** (Bantuan Honor
Pengajar, Pakaian Seragam,
Operasional, dst)

1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1

2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
*) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD) 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD 2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25

....nama desa, ..... - ..... - 20....

Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan

SKORING DAN KRITERIA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 20.....
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
III. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN
1 Ketenteraman, 1 Pengadaan/Penyelenggaraan
Ketertiban Umum, Pos Keamanan Desa
dan Pelindungan (pembangunan pos,
Masyarakat pengawasan pelaksanaan
jadwal ronda/patroli dll) **

1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1

2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
*) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD) 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD 2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25

....nama desa, ..... - ..... - 20....

Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan

SKORING DAN KRITERIA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 20.....
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
IV. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Kelautan dan 1 Pelatihan/Bimtek/ Pengenalan
Perikanan Tekonologi Tepat Guna untuk
Perikanan Darat/ Nelayan **

1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1

2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
*) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD) 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD 2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25

....nama desa, ..... - ..... - 20....

Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok

(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan

SKORING DAN KRITERIA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 20.....
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan

Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
V. BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN MENDESAK DAN DARURAT LAINNYA
1 Penanggulangan 1 Penanggulangan Bencana
Bencana
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Keadaan Darurat 1 Keadaan Darurat - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Keadaan Mendesak 1 Keadaan Mendesak - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
*) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD) 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD 2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25

....nama desa, ..... - ..... - 20....

Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok

(..........................) (............................)
Format Berita Acara Musyawarah Desa Penyepakatan RKP Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Desa, di Desa ……… Kecamatan ........ Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021, maka
pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun
2021, yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait
Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021 adalah:

A. Materi
1. Pelaporan hasil rancangan RKP Desa Tahun 2021; dan
2. Pembahasan dan penetapan RKP Desa Tahun 2021

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawara: …..……………………....................... dari ...............
Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1.    …………………………………………………………………………………………………
  …………………………………………………………………………………………………
2.   
…
 3.    …………………………………………………………………………………………………
…
…
 4.    …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
 5.   
…
… dst.........
…
dst
 …
…
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
… ………………………………… …………………………………
…
…
…
…
…
…
…
 Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil Masyarakat Tanda Tangan
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Format Notulen Musyawarah Desa Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa

NOTULENSI

Agenda Kegiatan : Musyawarah Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2021
Hari dan Tanggal : .........
: ..................................... 2020
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
Format Daftar Hadir Musyawarah Desa

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021

Jam : .................... WIB

Tempat : ................................................
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang

JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26

27
27 28
28

29
29 30
30

31
31 32
32

33
33 34
34

35
35 36
36

37
37 38
38

39
39 40
40

41
41 42
42

43
43 44
44

45
45 46
46

47
47 48
48
 JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR

49
49 50
50

51
51 52
52

53
53 54
54

55
55 56
56

57
57 58
58

59
59 60
60

61
61 62
62
Format SK Panitia Musdes Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa

PEMERINTAH KABUPATEN …………..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ……….. KECAMATAN …………………..
MUSYAWARAH DESA

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2020

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)

PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan ketentuan pasal 21 ayat (1) Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa,
perlu membentuk panitia pelaksana Musyawarah Desa yang
ditetapkan dengan keputusan BPD;
b. bahwa perencanaan pembangunan Desa merupakan satu
kesatuan dalam sistem perencanaan pembangunan nasional,
yang disusun dalam jangka panjang, jangka menengah dan
jangka pendek;
c. bahwa Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) untuk periode
1 (satu) tahun anggaran, yang memuat rancangan kerangka
ekonomi desa dengan mempertimbangkan kerangka pendanaan
yang dimutakhirkan, program prioritas pembangunan desa
berdasarkan hasil kesepakatan musyawarah perencanaan
pembangunan desa setiap tahun; dan

d. d. bahwa pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, maka perlu dijadikan keputusan Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) tentang pembentukan panitia pelaksana
musyawarah pembahasan dan penyepakatan RKP Desa Tahun
2021 di Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten
Situbondo guna tersusunnya dokumen perencanaan
pembangunan tahun anggaran 2021.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa

yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang

Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang

Badan Permusaywaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 89);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Perencanaan, Pengendalian Dan Evaluasi
Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan
Daerah Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Serta
Tata Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Dan
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1312);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang

Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1444);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan
Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 569);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1203);
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pendampingan Masyarakat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1262);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1012);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2015
tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2016 Nomor 9);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 11 Tahun 2015
tentang Perencanaan Pembangunan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 10);
19. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pendirian, Pengelolaan, dan Pembubaran Badan
Usaha Milik Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2017 Nomor 37);
20. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018 tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa; (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
21. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas peraturan bupati nomor 64 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
22. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019 tentang
Perubahan tentang Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun
2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 40); dan
23. Peraturan Desa Nomor ….. Tahun 2020 tentang Angaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun anggaran 2020
 24. dst.. Peraturan Desa (Lainnya yang relevan dan berlaku);

Memperhatikan : Keputusan hasil rapat Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten Situbondo pada
hari ……. Tanggal ………….. 2020 membahas tentang Pembentukan
Panitia Musyawarah Desa (Musdes) Pembahasan Dan Penyepakatan
RKP Desa Tahun 2021 Kecamatan ..................... Kabupaten
Situbondo tentang penyusunan RKP Desa Tahun 2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) tentang
pembahasan dan penyepakatan RKP Desa .....................
Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo Tahun 2021 dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

Menugaskan kepada Panitia Pelaksana Musyawarah Desa

sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU untuk:
1. Menyiapkan materi Musyawarah Desa diantaranya:
a. Laporan hasil penyusunan Rancangan RKP Desa Tahun 2021;
dan
b. Pembahasan dan penetapan RKP Desa Tahun 2021
2. Menyusun jadwal kegiatan dan agenda acara Musdes
Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021;
3. Menyiapkan akomodasi rapat;
4. Menyiapkan daftar hadir;
5. Menyiapkan draft tata tertib musyawarah;
6. Menyampaikan undangan kepada peserta musdes dan tamu
undangan, paling lambat 5 (lima) hari sebelum pelaksanaan
7. musdes;
Melakukan registrasi peserta musdes bagi peserta yang
berkeinginan hadir, paling lambat 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan musdes.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
Panitia Musyawarah Desa (Musdes) bertanggung jawab kepada Badan
Permusyawaratan Desa (BPD).

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020

KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,
.............................................
 LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO

NO NAMA JABATAN UNSUR

1. ..................... Penangungjawab Sekretaris BPD
2. ..................... Ketua Anggota BPD
3. ..................... Sekretaris Perangkat Desa
4. ..................... Anggota LKMD
5. ..................... Anggota .....................
6. ..................... Anggota .....................
7. ..................... Anggota .....................

KETUA BPD .....................,

.............................................
 - 21 -
Format Matrik Rencana Program Kegiatan Tahunan

MATRIK RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUNAN

RKP DESA TAHUN 2021
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan

Waktu
No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Bidang/Sub Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber

a b c. d e f g h i j
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
Penyelenggaraan
Belanja Penghasilan
Penyediaan Penghasilan Tetap
Tetap, Tunjangan dan a.
dan Tunjangan Kepala Desa
Operasional
Pemerintahan Desa

Penghasilan Tetap Kepala Desa

Tunjangan Kepala Desa
Penyediaan Penghasilan Tetap
b.
dan Tunjangan Perangkat Desa

Penyediaan Jaminan Sosial bagi

Kepala Desa dan Perangkat Desa
c.

Penyediaan Jaminan Sosial Kepala

Desa dan Perangkat Desa

Sub Bidang Sarana dan

Penyediaan sarana (aset tetap)
Prasarana Pemerintahan a.
perkantoran/ pemerintahan
Desa
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...

Pemeliharaan Gedung/Prasarana
Kantor Desa
b.
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...

Jumlah Per Bidang 1 -

Bidang Pelaksanaan
2
Pembangunan Desa
Penyelenggaraan
PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Ma
drasah Non-Formal Milik Desa**
Sub Bidang Pendidikan a.
(Bantuan Honor Pengajar,
Pakaian Seragam, Operasional,
dst)
Honor Tutor PUD Desa Sliwung 72 OB
Meningkatkan kinerja Guru PAUD
12 Bulan DD
Honor Guru Ngaji Desa Sliwung BKK
Dst...

Dukungan Penyelenggaraan
b.
PAUD (APE, Sarana PAUD, dst)

(Paket kegiatan) ...

(Paket kegiatan) ...
Dst...

Penyelenggaraan Pos Kesehatan

Desa (PKD)/Polindes Milik Desa
(Obat-obatan; Tambahan Insentif
Sub Bidang Kesehatan a. Bidan Desa/Perawat Desa;
Penyediaan Pelayanan KB dan
Alat Kontrasepsi bagi Keluarga
Miskin, dst)

(Paket kegiatan) ...

(Paket kegiatan) ...
Dst...
Penyelenggaraan Posyandu
(Makanan Tambahan, Kelas Ibu
b.
Hamil, Kelas Lansia, Insentif
Kader Posyandu)
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...
Jumlah Per Bidang 2

Bidang Pembinaan
3
Kemasyarakatan Desa
 - 21 -
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan

Waktu
No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Bidang/Sub Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber

a b c. d e f g h i j
Sub Bidang
Pengadaan/Penyelenggaraan Pos
Ketenteraman,
Keamanan Desa (pembangunan
Ketertiban Umum, dan a.
pos, pengawasan pelaksanaan
Pelindungan
jadwal ronda/patroli dll) **
Masyarakat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...

Penguatan dan Peningkatan

Kapasitas Tenaga
b.
Keamanan/Ketertiban oleh
Pemerintah Desa (Satlinmas desa)

(Paket kegiatan) ...

(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang
Pembinaan Group Kesenian dan
Kebudayaan dan a.
Kebudayaan Tingkat Desa
Keagamaan
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...

Pembangunan/Rehabilitasi/
Peningkatan Sarana dan
b.
Prasarana Kebudayaan/Rumah
Adat/Keagamaan Milik Desa **

(Paket kegiatan) ...

(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...

Jumlah Per Bidang 3 -

Bidang Pemberdayaan
4
Masyarakat Desa

Sub Bidang Kelautan Pemeliharaan Karamba/Kolam

a.
dan Perikanan Perikanan Darat Milik Desa

(Paket kegiatan) ...

(Paket kegiatan) ...
Dst...
Bantuan Perikanan
b.
(Bibit/Pakan/dst)
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...

Jumlah Per Bidang 4

Bidang Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
Darurat Dan Mendesak
Desa

Sub Bidang
Penanggulangan a. Penanggulangan Bencana
Bencana
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Darurat
Darurat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Mendesak
Mendesak
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Jumlah Per Bidang 5

JUMLAH TOTAL -

Mengetahui :
Kepala Desa,
 - 21 -
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan

Waktu
No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Bidang/Sub Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber

a b c. d e f g h i j
(..........................)
 - 21 -

HUNAN

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n

v
 - 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
 - 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n
(............................)