Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Miftahul Bilal Huda, A.Md.
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 28 Maret 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Samudra Pasai Rt 001/ Rw 013 Kadipiro,
Banjarsari, Surakarta
Memberi kuasa kepada:
Nama : Siti Aisyah
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 16 Februari 1966
Agama : Islam
Alamat : Macanan Rt 002/001 Karanganom, Klaten Utara,
Klaten