PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com  Kode Pos 40973

SURAT
SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUS AN
KEPALA
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI
NOMOR: /SK/ /2019/PKM-RCB

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DI WILAYAH
WILAYAH PUSKESMAS RANCABALI

KEPALA
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Bandung
khususnya diwilayah kerja Puskesmas Rancabali;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang
meningkatan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat)
di puskesmas dan mendukung tercapainya target SPM (standar 
Pelayanan Minimal) bidang Kesehatan di puskesmas;
c. bahwa
bahwa berd
berdasa
asarka
rkan
n pertim
pertimba
bang
ngan
an seba
sebaga
gaima
imana
na dimak
dimaksu
sud
d dalam
dalam
huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesma
Puskesmas
s Rancaba
Rancabalili tentang
tentang Tim
Tim Pendata
Pendataan
an Keluarga
Keluarga Sehat
Sehat
pada Puskesmas Rancabali;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah
Daerah (Lemb
(Lembara
aran
n Nega
Negara
ra Repu
Republi
blik
k In
Indo
done
nesia
sia Tah
ahun
un 2014
2014
Nomor 244) ;
2. Unda
Undang
ng-U
-Und
ndan
ang
g Nomo
Nomorr 36 Tah
ahun
un 20
2009
09 te
tent
ntan
ang
g Kese
Keseha
hata
tan
n
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Pera
Peratu
tura
ran
n Ment
Menter
erii Kese
Keseha
hata
tan
n Nomo
Nomorr : 75 Tah
Tahun
un 2014
2014 te
tent
ntan
ang
g
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peratura
Peraturan
n Mente
Menteri
ri Keseh
Kesehatan
atan No. 43 Tahu
ahun
n 2016
2016 tent
tentang
ang Standar 
Standar 
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
5. Pera
Peratu
tura
ran
n Me
Ment
nte
eri Kese
Keseha
hata
tan
n No.
No. 44 Tahahun
un 202016
16 te
tent
ntan
ang
g
Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

MENE
MENET
TAPKA
APKAN
N : KEPU
KEPUTU
TUSA
SAN
N KEP
KEPALA
ALA PUSK
PUSKES
ESMA
MAS
S RANC
RANCAB
ABAL
ALII TEN
TENT
TAN
ANG
G TIM
TIM
PENDAT
PENDATAAN KELUARGA
KELUARGA SEHAT
SEHAT DI WILA
WILAY
YAH PUSKESMAS
PUSKESMAS
RANCABALI.
PERTAMA : Tim Pendataan Keluarga Sehat pada Puskesmas Rancabali,
 

sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan ini.

KEDUA : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pe Pendataan Keluarga
Seha
Sehatt Puske
Puskesma
smas
s Ranca
Rancaba
balili se
seba
baga
gaima
imana
na te
terca
rcantu
ntum
m da
dala
lam
m
lampiran II keputusan
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan inini mu
mulai be
berlaku se
sejak ta
tanggal di
ditetapkan da
dan ap
apabila
dikemudi
dikemudian
an hari terjadi
terjadi perubah
perubahan
an dan atau
atau terdapa
terdapatt kesalah
kesalahan
an
dalam
dalam Kepu
Keputus
tusan
an ini
ini akan
akan diada
diadaka
kan
n pe
perba
rbaika
ikan
n sebag
sebagai
aiman
mana
a
mestinya.

Ditetapkan di : Rancabali
pada tanggal : Januari 2019
 
KEPALA
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI,

H. HERMAN SETIAWAN, SKM

NIP.. 19670803 199103 1006
NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
2. Arsip

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

KEPALA PUSKESMAS RANCABALI
NOMOR : /SK/ /2019/PKM-RCB
TANGGAL : Januari 2019
TENTANG :
 

KEP
KEPUTUS
UTUSA
AN KEP
KEPALA PUSK
PUSKE
ESMAS
SMAS RANC
RANCAB
ABAL
ALII TENT
TENTAN
ANG
G TIM
TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT DI WILAYAH PUSKESMAS RANCABALI.

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PUSKESMAS RANCABALI

Jabatan dalam
No Nama Jabatan
Tim Pendataan KS
Kepala
1 H. Herm
Herma
an Setia
tiawan, SKM Penanggungjawab
Puskesmas
2 Yoga Ryan Pratama, S.Kep., Ns. Ners Supervisor  

3 Pijar Beyna F., SKM Promkes Administrator  

4 Asep Kusumah, AMK Perawat Surveyor  

5 Elis Marwati Perawat Surveyor  

6 Joang Mahendra B., SKM Epidemiolog Surveyor  

7 Dede Riska, Amd. Gz. Nutrisionis Surveyor  

8 Riska Kulsum Sanitarian Surveyor  

9 Beben Benyamin Sanitarian Surveyor  

10 Debrina Frederica, S.Farm., Apt. Apoteker Surveyor  

11 Neng Dewi N., Amd. Keb. Bidan Surveyor  

12 Nani Maryani, Amd. Keb. Staf Gizi Surveyor  

13 Shofia Maharani M., Amd. Keb. Kesling Surveyor  

14 Merry Budhiantie, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

15 Anisa Rohmatunisa, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

16 Sugiyarti, Amd Keb. Bidan Surveyor  

17 Tety Maryati, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

18 Tarmi, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

19 Sunengsih, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

20 Eti Rohaeti, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

21 Winarni, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

22 Novia T., Amd. Keb. Bidan Surveyor  

23 Elsa Vitaloka, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

24 Winda Rustiantinar, Amd. Keb Bidan Surveyor  

25 Sri Indriati A., Amd. Keb. Bidan Surveyor  

 

26 Astri Sya’diah, Amd. Keb. Bidan Surveyor  

Ditetapkan di : Rancabali
pada tanggal : Januari 2018
 
KEPALA
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI,

H. HERMAN SETIAWAN, SKM

NIP.. 19670803 199103 1006
NIP

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA

KEPALA PUSKESMAS RANCABALI

NOMOR : /SK/ /2019/PKM-RCB

TANGGAL : Januari 2019
TENTANG :
KEP
KEPUTUS
UTUSA
AN KEP
KEPALA PUSK
PUSKE
ESMAS
SMAS RANC
RANCAB
ABAL
ALII TENT
TENTAN
ANG
G TIM
TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT DI WILAYAH PUSKESMAS RANCABALI.

A. Tanggungjawab Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Men
Mengkoord
rdiinasi
si,, mo
mon
nitori
torin
ng dan men
menginput data kelua
luarg
rga
a sehat secara
cara
berkesinambungan
2. Menj
Menjam
amin
in pela
pelaks
ksan
anaa
aan
n kegi
kegiat
atan
an pe
pend
ndat
ataa
aan
n kelu
keluar
arga
ga seha
sehatt dila
dilaku
kuka
kan
n seca
secara
ra
konsisten dan sistematis
 

3. Menyusun target
target pertahun
pertahun bersama dengan
dengan pimpinan Puskesmas
Puskesmas yang akan
akan menjadi
acuan
acuan bagi
bagi Pimpinan
Pimpinan,, staf puskesma
puskesmas
s dan jejaring
jejaring dalam
dalam Pelaksa
Pelaksanaan
naan kegiatan
kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat.

B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusu
Menyusun
n target
target sasara
sasaran
n berdas
berdasarka
arkan
n orang
orang tempa
tempatt dan waktu
waktu
2. Menjam
Menjamin
in terla
terlaksa
ksana
nany
nya
a pend
pendat
ataa
aan
n kelua
keluarga
rga sehat
sehat di wilay
wilayah
ah ke
kerja
rja Puske
Puskesma
smas
s
Rancabali
3. Membantu
Membantu Kepa
Kepala
la Puskesma
Puskesmas
s dalam
dalam pelaksana
pelaksanaan
an pendata
pendataan
an keluarg
keluarga
a sehat
sehat

C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan keluarga sehat
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat
3. Melakuka
Melakukan
n sosialis
sosialisasi
asi maupun
maupun koordina
koordinasi
si pelaksan
pelaksanaan
aan pendat
pendataan
aan keluarga
keluarga sehat
sehat
baik lintas sektor maupun lintas program terkait
4. Melak
Melaksan
sanak
akan
an inpu
inputt data
data ke
kelua
luarga
rga se
seha
hatt ke da
dala
lam
m ap
aplik
likas
asii we
web
b ke
kelua
luarga
rga se
seha
hatt
Kemenkes Republik Indonesia
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang berkaitan
dengan pendataan keluarga sehat

Ditetapkan di : Rancabali
pada tanggal : Januari 2019
 
KEPALA
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI,

H. HERMAN SETIAWAN, SKM

NIP.. 19670803 199103 1006
NIP